XXX创业孵化基地认定申请表

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1、附件1XXX创业孵化基地认定申请表申请单位：（盖章）申请日期：年月日申请单位基本信息单位名称单位地址所属行业单位类型□企业□事业法定代表人法人身份证号码法人证书号组织机构代码证号税务登记证号社保登记证号申请设立创业孵化基地基本信息创业孵化基地名称创业孵化基地地址创业孵化基地类型□园区型□市场型□楼宇型□门面型□农业型面积（㎡）投资总额（万元）场地产权归属□自有□租用投资主体□政府投资□社会投资□多元投资房地产证号土地使用证号租用合同编码消防验收证号经办人姓名经办人身份证号码经办人办公电话经办人移动电话可供孵化数共户。已有经营

2、户共户。其中：本市户籍经营户共户。提供就业岗位共个。其中：本市户籍从业人员共名。创业孵化基地配备管理服务人员情况姓名身份证号职业/专业技术资格担任职务办公电话移动电话申请设立创业孵化基地报告一、创业孵化基地投资和运营管理基地由投资，属型，投资总额为元，由负责运营管理。二、创业孵化基地配套设施基地设有□政策咨询□创业项目推介□入孵受理□业务代办服务以及等办事窗口，办事窗口面积　　　平方米。并配备道路、供电、供水、消防、通讯、网络和职工生活等基础设施。三、目前现状至年月日有经营户户，其中：本市户籍人员经营户共有户。所有经营户吸纳

3、就业人员共人，其中：本市户籍从业人员名。现有场地租金为每平方每月元，物业管理费每平方每月元。四、提供优惠措施孵化对象可享受下列优惠措施（以下至少符合3项以上）　　□办公或经营场地租金每平方每月元，期限年；　　□办公或经营场地物业管理费每月元，期限年；　　□装修期免租期限为3个月；　　□免费提供创业指导、政策咨询、创业信息等服务，免费提供代办工商、财税、创业扶持资金和各项优惠政策服务；□免费提供科学种养培训和惠农助农系列活动（适用于农业孵化基地）。负责人签名：年月日主管部门或推荐单位意见（盖章）年月日人力资源和社会保障部门认定

4、意见该单位申请设立创业孵化基地，经审查，符合《汕头市创业带动就业孵化基地认定管理办法》有关规定，经公示无异议，同意设立为□市级□区县级创业带动就业孵化基地。（盖章）年月日