甲状腺功能减退患者麻醉和相关知识-2016-10-5

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1、麻醉与甲状腺功能减退临床麻醉实践中，甲状腺功能减退（甲减）的病人尽管少见，但它对麻醉的反应异常。若未能在麻醉前诊治，术中意外和术后的并发症将增多，危及病人生命。现将有关的麻醉处理问题扼要讨论如后。一、甲状腺激素的生理机制（一）甲状腺的合成（1）聚碘：在胃肠道吸收的碘离子（I-）被滤泡上皮细胞主动摄取和聚集，然后碘经细胞顶端转入滤泡腔中。（2）碘化：在滤泡上皮细胞顶端膜微绒毛与滤泡腔的交界处，I-在H2O2存在的条件下，被甲状腺过氧化物酶（TPO）氧化为“活化碘”（可能是碘原子）。同样在TPO催化下，活化碘瞬间即取代酪氨酸残基

2、苯环3位或3位5位上的氢，生成一碘酪氨酸残基（MIT）和二碘酪氨酸残基（DIT）。（3）缩合：在TPO的催化下，同一TG分子内的MIT和DIT分别双双偶联生成T4和（或）T3。MIT与DIT缩合生成T3和极少量的rT3，两个DIT缩合生成T4和少量的rT4。（二）甲状腺激素的分泌在TSH的作用下，甲状腺滤泡细胞顶端膜微绒毛伸出伪足，以吞饮的方式将含TG的胶质小滴移入滤泡细胞内，并形成胶质小泡。胶质小泡随即与溶酶体融合，在蛋白酶的作用下，水解TG的钛键，释放出游离的T3、T4以及MIT和DIT。T3和T4由滤泡细胞底部分泌进入

3、血液循环。（三）甲状腺激素的运输和降解（1）运输：体内有1/2-2/3村在甲状腺外。TH主要是以血浆蛋白的形式存在循环血液中。血浆中与TH结合的蛋白质主要有甲状腺素合球蛋白（TBG）、甲状腺素转运蛋白和白蛋白。TBG的浓度只有0.3μmol/L,但它与T4和T3的亲和力最高，是TTR的上百倍，与TBG结合的TH约占结合总量的75%。以游离形式存在的TH浓度极低，T4约占总量的0.03%，T3约占总量的0.3%，但只有游离的TH才具有生物活性。（2）降解：TH主要在肝、肾、骨骼肌等部位降解。80%的T4在外周组织脱碘。T4脱碘

4、转换为T3多于rT3。T3或rT3进一步脱碘降解。二、甲状腺激素的调节由垂体前叶分泌的促甲状腺激素(TSH)是甲状腺形态和功能的关键激素。当TSH细胞内的T3水平升高时，一方面，TSH细胞的TRH受体下调，TSH细胞对TRH的敏感性降低；另一方面，T3与TR结合后可直接抑制TSH与α和β亚单位基因转录和合成。三、甲状腺功能减退的生理甲状腺功能减退症（甲减）：是由于多种原因引起的甲状腺TH合成、分泌或者生物效应不足所知临床综合症。必须指出甲减只是功能诊断，必须明确其病因和发病部位。甲减患者的病理生理甲减患者全身组织间隙中含有大

5、量细胞外粘液性物质（黏蛋白），这种蛋白亲水性极强，吸聚大量水分，沉积在组织间隙中导致水钠潴留。皮肤会出现表面角化、畏缩，毛囊及汗腺管有角化栓塞呈特异性“粘液性水肿”。心肌细胞被黏蛋白附着表现出间质水肿、心肌张力减退，心脏松弛而扩大，呈心肌假性肥大，重者可出现心肌纤维断裂，细胞坏死，心包积液。病人还有皮肤干燥、便秘，疲倦无力、反应迟钝、声嘶．畏寒和记忆不良等症状。体检可见眼周水肿、甲状腺肿大、低体温、心脏扩大、心动过缓和反射迟钝，晚期可出现黏液性水肿，甚至昏迷。（1）呼吸系统呼吸功能的变异包括最大通气量降低，CO2的弥散能力减

6、弱，对缺氧和高碳酸血症的通气反应明显减弱，在呼吸抑制药物的影响下，易发生呼吸功能不全．（2）基础代谢率显型甲低病人的基础代澍率仅及正常55～6O％。由于线粒体酶的总量与活性均降低，使基础氧化速度减慢，受低温打击后，线粒体的能力减弱，病人对低温特别敏感。（3）交感肾上腺系统过去曾认为甲减患者对儿象酚胺的敏感性降低，但虽近的研究表明：札管对儿茶酚胺的反应无明显变北，使用直接作用的血管收缩药仍有升压作用。（4）其他实验指出甲状腺切除鼠的肝脏代谢药物的速度降低。甲低病人对吗啡敏感，部分与药物代谢降低有关。甲低病人的肾小球滤过率与肌酐

7、清除率降低，水的排泄减低。这与稀释性低钠的形成有关由于肾功能的变化，对药物的排泄和承与解质均有一定影响，易导致水和电解质紊乱。并发胃肠道出血已有报道，可能与毛细血管通透性增加和凝血因子水平降低两者有关。四、甲减患者麻醉前准备（一）木前进行补充治疗是甲低病人最重要的术前准备。太多数病人用甲状腺素钠（L-T4）治疗疗效好，它的显效时间虽较碘塞罗宁（L-T3）慢，但半衰期为144小对，且甲状腺外组织有大量贮存，使血清与组织的水平恒定。开始每天25-50μg，每1-2周增加50μg，一般剂量维持在100-150μg/天，直到甲状腺功

8、能恢复正常。（二）正确评估麻醉对甲减患者的影响甲状腺功能减退本身不需要手术治疗，但当患者其它外科疾病合并甲减需要手术治疗时，甲减会对麻醉和手术产生重大影响。术前应重点对心脏、呼吸及其它重要器官的功能进行仔细的检查与评估：（1）甲状腺功能减退性心脏病：是指甲减患者伴有心肌受损或心包积液。其原