医院感染管理组织与制度、职责

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1、第一篇医院感染管理篇第一部分医院感染管理组织及其制度、职责第一章医院感染管理组织结构1、管理框架：医院感染管理委员会→医院感染管理科→科室感染管理小组2、医院感染管理委员会组成：主任：院长副主任：分管副院长其他副院长委员：院感科主任内一科主任医务科主任内二科主任护理部主任外一科主任院办主任外二科主任门诊部主任妇产科主任急诊科主任儿科主任血透科主任重症医学科主任药剂科主任检验科主任感染性疾病主任手术室护士长供应室护士长消化内镜科主任后勤主任3、科室感染管理小组：组长：各相关科室主任、护士长成员:各相关科室医生、护士4、医院感染管理委员会成员：主任：

2、副主任：委员：第二章医院组织机构图与感染管理组织架构图医院组织机构图医院质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会护理质量与安全管理委员会医院感染管理委员会药事管理与药物治疗委员会病案质量管理委员会输血管理委员会医学伦理管理委员会医疗技术管理委员会医院感染管理委员会组织架构图医疗质量安全委员会医院感染管理委员会护理部医务科医院感染管理科组织实施医院感染管理小组实施监控医生监控护士医护人员降低医院感染发病率消除医院感染暴发（共同目标）第三章医院感染管理委员会工作制度1、医院感染管理委员会是对全院感染管理工作进行监督、检查、指导、咨询和管理的机构。

3、2、委员会依据国家的法律、法规，制定预防和控制医院感染的规划、标准、制度、监控措施及具体实施办法。3、科学、准确地统计院内感染发病率，收集、整理、分析医院感染的资料，掌握医院感染的发展趋势，感染发生规律，及时制定并采取控制措施。4、委员会全体会议原则上每半年召开一次，总结工作、分析问题、布置任务，就存在问题及时向院领导及有关部门提出意见和建议，使医院感染预防与控制措施得到有效的落实。5、负责协调全院各科室的医院感染监测工作，提供业务技术指导。第四章医院感染管理委员会职责1、认真贯彻医院感染管理的法律法规及技术规范、标准，制定我院预防和控制医院感染

4、的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。2、根据预防医院感染和卫生学要求对医院的改建、新建、扩建设施提出建设性意见。3、对医院感染管理科拟定的全院医院感染管理工作计划进行审定，对其工作进行考评。4、研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。5、研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。6、建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。7、根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药委员会

5、提出合理使用抗菌药物的指导意见。8、负责对全院使用的消毒灭菌药械进行监督管理。第五章医院感染管理委员会会议制度1、会议时间每年至少应召开两次会议，遇重大感染管理问题应随时召开。两次会议一般安排在一月和七月召开，以便总结上一阶段的工作内容，讨论下一阶段的工作重点，以及商议需要解决的重要事项。2、会议形式⑴全体会议：主任委员和至少2/3的委员应参会。⑵扩大会议：可邀请相关人员参加。3、会议准备⑴医院感染管理部主任和主任委员商定会议的主要内容，拟定会议大纲，对大纲内容逐条落实。⑵总结现阶段的医院感染管理工作情况，介绍监测项目进展情况，用具体的数据说明监

6、测与控制的效果和存在的问题。讨论下一阶段的工作重点，下一步需要推行的医院感染预防与控制措施的重要性和依据。4、会议记录包括参加人员、时间、地点、主题、会议内容、形成的决议及投票佐证。第六章医院感染管理科工作制度1、根据有关医院感染管理的法规、标准，指导各科室制定医院感染规定制度并定期检查具体落实情况，督促检查预防院内感染工作。2、组织医务人员学习卫生部颁发的《医院感染诊断标准》，全面掌握各种类型医院感染的诊断，严格按照各项操作规程进行医疗活动，并做好自身防护。 3、监督各科室病区，加强环境卫生学的自检工作，每月定期做好灭菌物品、消毒物品、使用中消

7、毒液、物体表面、工作人员手、空气、紫外线灯管等项目的微生物学监测，重点科室加强监测。 4、定期对本院住院患者的医院感染发病情况和流行病学进行调查，计算罹患率，查找感染源、感染因素，组织制定、落实控制措施及分析调查资料，写出调查报告。 5、定期深入科室，检查医院感染病例报告制度执行情况，督促科室如实登记医院感染病例。定时查阅所有出院病历，进行医院感染漏报率的调查，杜绝漏报、错报。 6、经常与检验科细菌室保持联系，了解微生物学的检验结果，医院感染病原体分布及抗生素耐药等情况，为控制感染制定措施提供科学依据。7、分析评价监测资料，并及时向有关科室和人员

8、反馈信息，采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率。 8、完善合理使用抗生素制度，会同药械科有计划地对临床用药进行调查、分析，提