医院质量和安全控制指标体系

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1、医院质量与安全控制指标体系为了便于各科室对内蒙古自治区三级综合医院评审标准中评价指标和监测指标的掌握和达标，质控办将各章节质量与安全管理相关指标进行了收集、整理和汇总，设立我院质量与安全控制指标体系，作为科室自我评价与改进参考之用。将指标分为以下九类：医院运行评价指标医院运行基本监测指标住院患者医疗质量与安全监测指标l住院重点疾病总例数、死亡例数、2周与1月内再住院例数、平均住院日、平均住院费用l住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用l麻醉质量监测指标l手术后并发症与患者安全指标指标分类单病种（特定病种）质量指标重症医学（ICU）质量监

2、测指标急诊质量监测指标合理使用抗菌药物质量监测指标医院感染控制质量监测指标血液透析室质量监测指标一、医院运行评价指标序号评价指标标准*1平均住院日≤12天*2病床使用率≤93%*3药品收入占医疗总收入比例≤45%*4择期手术患者术前平均住院日≤3天*5病床周转次数≥19次/年*6重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%*7法定传染病报告率100%*8急危重抢救成功率≥85%*9入出院诊断符合率≥95%*10手术前后诊断符合率≥95%*11临床主要诊断与病理诊断符合率≥60%*12CT检查阳性率≥60%*13MRI检查阳性率≥60%*14大型X光机检查阳性率≥50%*15清洁

3、手术切口甲级愈合率≥97%*16清洁手术切口感染率≤1.5%*17麻醉死亡率≤0.02%*18药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%*19甲级病历合格率≥90%*20基础护理合格率≥90%*21危重患者护理合格率≥90%*22术前、死亡病例讨论、疑难病例讨论率100%*23输血适应症合格率100%成分输血比例≥85%*24医院感染现患率≤10%*25医院感染现患者调查实查率≥96%*26院内急会诊到位时间≤10分钟*27手术安全核查率100%*28医嘱、处方合格率≥95%*29医疗器械消毒灭菌合格率100%*30急诊留观时间≤72小时*

4、31急救物品完好率100%*32临床化学室质评全年平均及格VIS≤120*33血液学室间质评全年平均及格DI≤2%*34免疫室间质评全年平均成绩全国平均水平以上*35细菌室间质评全年鉴定正确率≥80%*36全院开放病房床位与病房护士比例1:0.4*37普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例≥60%*38手术类别：四类（含）以上手术比例，高级职称医师三级乙等≥6%，高级职称医师≥10%*39大型设备检查项目自开具报告申请单到出具检查时间≤48小时*40血、尿、便常规检验、心电图、影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间≤30分钟急诊生化、凝血检验自检查开

5、始到出具结果时间≤2小时平诊生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间≤1个工作日微生物常规自检查开始到出具结果时间≤4个工作日*41超声自检查开始到出具结果时间≤30分钟*42术中冰冻病理自检查开始到出具结果时间≤30分钟*43挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟*44住院患者抗菌药物使用率≤60%*45门诊患者抗菌药物处方比例≤20%*46抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下*47I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例≤30%*48住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间术前30分钟至2小时*49I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间≤24小时*50接

6、受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率≥30%*51严格控制抗菌素药物购用品规数量，医院抗菌药物品种≤50种*52完成政府指令性任务比例100%*53住院医师规范化培训率100%培训合格率≥90%*54职工对医院管理组织机构和领导工作满意度≥80%*55患者、医师与护理人员对检验科服务满意度≥90%*56患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度≥90%*57患者、医师与护理人员对药学部门服务满意度≥90%*58患者、医务人员对医院后勤服务满意度≥90%*59已出院患者对医疗服务满意度≥90%60完成医院指令性任务100%61符合进入临床路径标准的患者入组率≥50%6

7、2符合进入临床路径标准的患者入组后完成率≥70%63门诊日志登记率≥90%64接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率≥50%65接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率≥80%66年压疮（可避免的）发生率067年护理事故发生次数068常规器械消毒灭菌合格率100%69急救物品、药品、器械完好率100%70健康教育覆盖知晓率100%71护士依法执业、持证上岗率100%72每百张床年护理严重差错发生次数≤0.573“三基”考核合格率（合格分80分）100%7