口腔治疗同意书

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1、.拔牙知情同意书牙拔除术是口腔颌面外科的常见手术.在拔牙过程中,医生需要综合分析病员的身体状况,以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间.因此希望病员认真填写以下事项。在"有"上打"∨".如果病员隐瞒病史,造成的不良后果,由病员自行负全责.姓名________性别________年龄________职业_____________籍贯______________________住址__________________________拔除患牙______________________1.有无拔牙史(有无)2.有无药物及麻醉过敏史(有无)3.有无血液病(血

2、友病.血小板减少性紫癜.白血病.贫血等)(有无)4.有无心脏病.高血压.肝脏病.肾脏病.糖尿病.甲亢.口腔恶性肿瘤等疾病(有无)5.是否处于月经期或妊娠期(是否)6.是否空腹(是否)7.是否急性炎症期(是否)在实行牙拔除术时,一般无并发症,但因病员个体差异,局部解剖结构异常变化等原因,有可能出现麻醉并发症、晕厥、牙根折断、软组织损伤、邻牙或上牙损伤、牙槽骨及下颌骨骨折、颞下颌关节脱位、上颌窦穿孔、下颌管损伤、拔牙后出血、拔牙后感染、皮下气肿等并发症,如出现拔牙并发症病员应积极主动配合医生进行治疗。经治医生____________同意拔牙病员__

3、_______年月日拔牙后注意事项1、紧咬纱球1小时后,轻轻吐出2、24小时以内不能刷牙,注意休息,少说话,不食过热食物,不洗热盆浴,不用舌吮拔牙创面。3、24小时吐出唾液带血丝为正常状况,如为血块应立即到医院复诊。..4、拔牙后出现感染、疼痛可口服抗生素及止痛药或到医院复诊。6、一般拔牙后2——3个月需镶假牙。___________________口腔科拔除复杂牙患者须知      复杂牙(包括埋伏牙、阻生牙、劈裂牙、死髓牙等)拔除是拔牙术中较为复杂、创伤大、术后局部反应及并发症较重的牙科手术，拔牙术中和术后可能出现下列情况：1、术中牙根折断

4、，可按具体情况手术取出或保留观察，有时需二次手术拔除。2、术后出血，需排除血液系统或颌骨血管瘤病变，需使用止血药物或手术缝合，必要时可在医院观察或输血。3、术后数天出现面部肿痛、开口受限、吞咽疼痛等须及时来医院复查，需采取对症治疗，特殊情况者上述症状可持续较长时间。4、术后感染、干槽症、需定期换药、抗菌素等治疗。5、术后有时半侧下唇麻木或舌麻，持续时间不定，给予药物、理疗等。6、上颌后牙与上颌窦接近，取根时有可能牙根进入上颌窦内需手术取出牙根，后行上颌窦瘘修复术。7、其它手术意外如损伤邻牙、邻近组织及并发症，对症处理口腔修复同意书患者：性别：年

5、龄：病历编号:诊断：治疗方案：患者及家属朋友，您好！随着材料的改进，目前义齿修复的种类多，价格、性能各不相同，请您在接受治疗前详细咨询您的主治大夫以选择治疗方案，避免不不要的资金损失，治疗费用在修复体完成后恕不退陪。以下情况请考虑后签字。1、初戴义齿口内可能有异物感、恶心、呕吐等不良反应，有时发音受到影响，还有咀嚼不便、咬颊、咬舌等，一般经耐心练习1~2周即可改善，全口义齿需1~3月适应期。2、初摘戴义齿不熟练，需耐心练习，不要用力过大，以防义齿折断或变形。义齿发生损坏或折断时，应及时将折断的部分带来复诊修理。正常使用情况下，一年内免收修理费。

6、..3、初戴义齿，先吃软的小块食物，用后牙咀嚼，而且咬慢一点。4、初戴义齿后，可能出现黏膜压痛、破溃等不适时，请取下放在冷水中，及时复诊，复诊前2~3小时戴上义齿，以便找到痛点，有利于修改。5、在治疗中，需根据设计对个别牙进行选磨，可能造成选磨牙在一段时间内酸痛不适，必要时需进一步治疗。6、活动假牙长时间使用后固位力可能降低，有时会对基牙造成影响（如松动、龋坏），需及时复诊调节固位力以免误吞误咽。如因拔牙、手术等因素致原义齿需修理或重做，费用自理。7、人工牙颜色选择有限，与天然牙之间可能有差异。全口义齿在试戴蜡牙托时应及时向医生反映外形方面的改

7、动要求，完成后将无法改动。8、义齿每天至少彻底清洁一次，清洗时小心防止滑脱造成摔坏、遗失。夜间不戴时泡在冷水中，切忌放在开水、酒精、84等消毒液中。9、戴全口义齿者，年龄不太大，身体健康情况好，适应能力强，咀嚼功能恢复快；如果口腔条件差，年龄大，身体弱，对义齿的耐受性和适应能力差，咀嚼功能恢复慢。10、其它可能出现的情况：我证实我已阅读或听到这些内容，明白可能出现的问题，同意进行修复治疗。患者或家属意见：与患者关系签名：日期：年月日医师签名：日期：年月日..牙周手术同意书（标准范本）姓  名：          性别：    出生日期：    

8、年  月  日病历号：          地址：          电话：诊  断：  手术名称：一、我理解医生对我介绍的牙周手术的目的及必要性，了解