湖北省妇幼保健机构管理评审标准(二级)

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1、（三）湖北省妇幼保健机构管理评审标准(二级)评审指标分值评审内容评审方法评分标准1机构管理1301.1依法执业251.1.1严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章4①《医疗机构执业许可证》合法、有效，按时校验；法人、诊疗科目等注册事项发生变化时应及时变更②未经批准不得擅自改变或加挂机构名称及诊疗中心名称③问卷考核院领导班子、有关职能科室负责人、部分科主任、护士长(共10人)对相关卫生法律、法规的知晓情况①查看《医疗机构执业许可证》正本及副本、变更记录②实地查看③组织考试①未按时校验扣1分，未及时变更注册扣1分②名

2、称不符合规范扣1分③及格率＜60%扣2分；及格率60~69%扣1.5分；及格率70~79%扣1分；及格率80~89%扣0.5分。1.1.2医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章3①医院向医务人员提供医疗卫生法律、法规、规章等汇编，定期组织学习《执业医师法》、《母婴保健法》、《母婴保健法实施办法》、《传染病防治法》、《献血法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等法律、法规，每年不少于2次,并有记录②了解医务人员有无违法、违规现象①查资料和相关记录②查资料及人员访问①未提供汇编扣1.5分；少1次培训

3、记录扣1.5分②有1例违法、违规现象扣1分1.1.3按照卫生行政部门核准的诊疗科目执业，严禁使用非卫生技术人员从事诊疗活动4①诊疗科目设置与卫生行政部门核准的诊疗科目一致，在名称使用上符合卫生部《诊疗科目名录》的规范要求。②卫生技术人员均取得相应资格并注册，医师需持有《医师资格证书》、《医师执业证书》，护士需持有《护士执业资格证书》。医生、护士在法定时限内办理变更、注销等执业手续①查看文件②查看人事名册、随机抽查至少20名医护人员①1个诊疗科目与核准文件不符合扣2分②使用1名非卫生技术人员扣2分521.1.4依

4、照《母婴保健法》提供母婴保健技术服务4①开展婚前医学检查、遗传病筛查、产前筛查、结扎手术及终止妊娠、助产技术服务，必须经卫生行政部门审查批准，取得《母婴保健技术服务执业许可证》，从业人员须持相应的《母婴保健技术考核合格证》，证件在规定的时间内审核校验②依法开展新生儿疾病筛查、产前筛查、出生缺陷监测、预防艾滋病母婴传播等服务①查看相关文件，同时抽查至少10名从业人员②现场查看，抽查各项工作开展记录。①一项未经批准扣2分，1名从业人员无相关合格证书扣1分，未及时校验扣0.5分②每缺一项专项技术服务扣1分。1.1.5

5、专业技术人员具备相应岗位的任职资格，不得超范围执业2①各专业技术岗位任职符合准入规定②专业技术人员无超范围执业情况（轮转学习除外）①查看文件②查看人事名册、随机抽查至少20名医护人员①1个岗位不符合规定扣2分②1名超范围执业扣1分1.1.6加强各科室服务能力建设，提供与其功能任务相适应的医疗保健服务5①床位数≥50张，妇产科、儿科床位相加≥医院总床位数70%②保健科室：设有2个以上一级科目③医技科室：必设药剂科、检验科、放射科、手术室、影像科(含超声、心电图室)、消毒供应科（室），各科室具备开展正常工作的条件和

6、设备①查统计报表和医院文件②③实地查看科室设置①1项不达标扣2分②③缺1个科室扣0.5分；1个科室不具备开展正常工作的条件与设备扣0.5分1.1.7建立健全各项规章制度和岗位责任制3①健全各项规章制度②实行岗位责任制③职能部门负责人知晓相关制度①查医院制度汇编②查阅岗位责任制文件③随机抽查5名职能部门负责人①无规章制度或不健全扣1分②未实行岗位责任制扣0.5分③1人对制度或职责不知晓扣0.5分1.2组织机构和管理141.2.1组织机构设置合理，能满足各项管理工作需要5①管理组织健全，定期召开职代会，有民主管理和

7、院务公开及财务公开制度，院领导分工明确②医务、保健、护理、财务、信息、健康教育、人力资源、后勤保障等部门独立设置，有明确职责及分工③行政后勤人员占职工人数的比例≤20%①查看相关文件和会议资料。②③查阅相关资料。①管理组织不健全扣0.5分；未定期召开职代会扣0.5分；未对重大事件实现民主决策或未实行院务公开扣0.5分；院领导无明确分工扣0.5分②缺1个职能部门扣1分；③超出比例1%扣0.5分。521.2．2实行院长负责制，院级领导将主要精力用于妇幼保健管理工作。5①实行院长任期目标责任制，由卫生行政部门或职代会

8、进行考核②院领导定期进行行政查房，研究妇幼保健管理的相关问题，每月不少于1次，并有相应记录③有专职院领导分管妇幼保健工作，并熟悉业务④院领导班子定期研究妇幼保健工作，每季度≥1次，并解决实际问题⑤院主要负责人经常下基层督导，每年≥4次①查看相关任职文件、对院长的考核文件②查看院领导工作日志或院长办公会记录③抽查考核分管院长或主要院领导。④查看办公会记录等资料⑤查看下基层督导记录。①无制