企业安全行为管控

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1、第一讲事故致因系统分析（一）自从人类有这个生产活动以来，就一直在和事故进行着不懈的斗争。一、事故从何而来u古代的宿命论古代，人们对事故的认识是宿命论，宿命论就是听天由命，因为在古代，人的力量比较薄弱，无法应对天灾人祸，于是就把事故归结为上帝的安排。因此，古人对事故的应对完全是被动的，自己无法来应对，只能被动的忍受，一旦出现了问题，只能埋怨自己运气不好。u近代的经验论随着时代的发展，进入近代，人们对事故的认识成了经验论，人们开始认知到自己的能力，开始试图去分析研究事故，但这些行为基本上都是在已经发生的事故的基础上来进行分析研究，这是种就

2、事论事的办法，也就是“头疼医头、脚疼医脚”的做法，所以在这个时候研究事故主要是孤立型的，缺乏事故中各种因素之间的联系。u现代的系统论发展到现代，第三个阶段进入到了系统论，人们使用系统论的认识方法，对事故来进行认识，系统就是两个或者两个以上的相互关联、相互作用、相互影响的因素组成的一个完整的整体，这个整体是一个综合完整的系统。在分析事故的时候，一旦出现一件事，就不仅仅是单纯的从物质的原因、或从人的原因、或从环境的原因就事论事，而是把所有的因素结合起来，看看相互之间的关系。人们对于事故的致因认识，经过了这样的三个发展阶段，但直到今天，人们

3、对于仍然存在着宿命论的思想，仍然存在着经验论的思想，所以很难去预测事故。{案例}…20年前，河南洛阳发生过一次特大的火灾事故，东都商厦发生了大火，东都商厦建于1988年，1990年12月4号开业，这个商厦是6层建筑，地上4层，地下2层，地下主要经营家具，地上1层是百货家电，2层是床上用品衣服，3层是服装，4层是东都商厦的办公区和一个娱乐城。2000年12月底，企业负责人没有到市消防支队审批科办理相关的手续，没有办理相关的手续，擅自决定装修，安排没有焊工作业证的王某将地下1层大厅中间通往地下2层的楼梯通道用钢板来焊封，钢板上有一个方孔可

4、以透气，但在作业当中没有采取任何防护措施，在上面来焊接的火花就溅到地下1层和地下2层，从而引燃地下的1层和2层。当地下1层和2层发生起火以后，工作人员试图用消防拴的水来喷灭，结果没有喷灭，于是这些人就扔下没水的消防栓跑了，也没有报警，也没有通知其它的人。这个时候，楼顶商厦办公的总经理和一些员工看到发生火灾，也赶紧逃离了现场，也没有报警，也没有通知4层娱乐城的人员，火势迅速蔓延，各种各样的材质所引起的毒烟顺着楼梯往上冒，直接进入4层娱乐城，在此活动的300多人大部分人都没有逃脱，最终造成309人中毒窒息死亡。火灾事故原因分析：u焊接工人

5、的违章作业u消防管理混乱u消防通道被堵死u娱乐城超员纳客燃烧需要三个条件，一是可燃物，二是助燃物，三是火源，从案例来看，这三个因素都是客观存在的，但第三个原因是可以避免的，之所以造成这次惨剧的发生，深一层次的原因是娱乐城没有经过有关审批手续，而且在运营中超员纳客，这说明商厦的管理过程当中存在着严重的问题。1.事故的引发因素事故的引发因素可分为直接原因和间接原因两类，直接原因又包括物的因素和人的因素两种情况，可用如下图来表示：图1-1事故的引发因素示意图在案例故事中，像焊接的火花、木材、漏孔的钢板等都是物的原因，焊工就是人的因素，间接原

6、因主要是管理不善。由于人为错误而引起的间接原因：第一，技术和设计上有缺陷；第二，教育的培训不够；第三，劳动的组织不合理；第四，对现场工作缺乏检查或者指导错误；第五，操作规程和管理制度不健全；第六，对事故隐患整改不利；第七，其他非直接原因引发事故的因素。2.物的不安全状态因素物的不安全状态就是能导致事故的发生的物质条件，从物的因素看，当物处于不安全状态时，就容易发生事故，而物的不安全状态因素主要是指：u设备防护不当；u设备本身缺陷；u危险的机器或设备操作程序；u不安全的储存或运输；u照明不当或通风不当；u建筑物未依法规规定设计；u原料、

7、材料、气体、蒸气、粉尘等危害。u溶剂、化学物品、含毒性物质危害。u爆炸性、发火性等物质危害u辐射、高低温、噪音、振动等危害。u坠落、崩塌等危险场所。在案例中，电焊就是危险的机器或者设备操作的程序。日本曾发生过一次很典型的案例，使用传送带上边传送一台东西的时候，操作工人发现传送带转轮上边有油污，结果使得每个经过它的设备都粘了一点油污，为了解决这个问题，他没有停止设备，拿着一块抹布想按住它擦干净，结果传送带就将这名工人的手给带进了转轮中，使得这名工人成了伤残，这就是修理操作中的设备带来的事故。3.人的不安全行为因素人的不安全行为是能够造成

8、事故的人为错误，人的不安全行为因素主要包括：u不使用安全服和个人保护设备；u使用不安全设备或不安全地使用设备;u在悬吊重物下采取了不安全位置;u不正确拉吊物体；u除去安全设施；u不适当的负重；u修理操作中的设备；u开玩笑