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1、产后出血诊疗进展肖兵,熊庆(四川省妇幼保健院,四川成都610031)产后出血是引起孕产妇死亡的重要原因,特别是在非洲和亚洲的发展中国家,常占孕产妇死亡原因的第1位。产后出血在世界范围内的发生率是10.5%,死亡率为1%,每年引起132000例产妇死亡。在我国产后出血近年来一直是引起孕产妇死亡的第1位原因,特别是在边远落后地区,产后出血引起的死亡占到50%以上。降低孕产妇死亡率,减少和有效处理产后出血至关重要。对于产后出血防治的研究从来都是产科领域的一项重要课题,近年来对于产后出血的定义,产后出血常见原因胎盘粘连的诊断与处理以及大量产后出血的输血治疗有了一些新的进展
2、,现介绍如下。1产后出血的定义根据世界卫生组织的定义,产后出血是指胎儿娩出后生殖道出血超过500ml(阴道分娩),早期产后出血发生在产后24小时内,晚期产后出血发生在产后24小时后到产后6周内。出血可能发生在胎盘娩出前、娩出时及娩出后。Pritchard(1962年)根据对产后出血的研究重新提出产后出血的定义,即在阴道分娩时,胎儿娩出后,生殖道出血超过500m,l在剖宫产时,胎儿娩出后出血超过1000ml应诊断为产后出血。但临床上对产后出血量的估计往往是不准确的,加上羊水的混入使得对产后出血量的估计变得更加困难。致使产后出血定义对于临床的处理并没有太多的帮助,有的
3、学者提出用血细胞比容或血红蛋白产后较产前降低10%来定义产后出血。但由于存在实验室检测时间的延迟,并不能准确反映患者当时的情况,对临床处理的指导缺乏及时性。有的学者提出产后发生出血需要输血治疗时,应诊断为产后出血,但这种情况在阴道分娩时不到1%,剖宫产时不到7%。而临床上输血指征的掌握,不同的医生有不同的考虑,缺乏客观的标准。为了使临床的指标和客观的指标结合起来,有学者提出患者出现了低血容量的症状(头晕、眼花、昏厥)或体征(低血压、心动过速、少尿)时的失血量来定义产后出血。但这样定义也存在局限性,当患者出现低血容量的症状体征时,失血量已达15%以上,如果这时才意识
4、到产后出血开始处理,就会错过最佳的抢救时机。因此我们建议,还是应该重视传统定义中出血量500ml和1000ml的定义,如果在胎儿娩出后,出现了明显的出血,要综合考虑出血的速度和量,有时即便没有达到500ml或1000ml的标准,也要按照产后出血的处理流程开始积极处理,特别是对有产后出血高危因素的患者。在患者出现低血容量的表现时,更要及时启动产后出血的应急预案,开始及时有效地处理。2严重产后出血常见原因的诊断与处理胎盘粘连是严重产后出血的常见原因。由于子宫基底层蜕膜的缺陷,胎盘绒毛在种植的过程中可能穿透底蜕膜,形成胎盘粘连(placentaaccreta),如进一步
5、深入子宫肌层则形成胎盘植入(placentaincreta),当绒毛穿透整个子宫肌层,甚至侵入膀胱、直肠、阴道等子宫周围器官称为胎盘穿透(placentapercreta)。这一类的胎盘植入异常通常统称为胎盘粘连。不同的资料报道胎盘粘连的发生率为1/2510~1/533,近年来随着剖宫产率的升高,瘢痕子宫的增加,胎盘粘连呈明显上升趋势。刮宫次数的增加,高龄产妇的增加也是胎盘粘连的高危因素。3种不同程度的胎盘植入异常在两项病例系列研究共138例子宫切除术后的病理标本显示,胎盘粘连占79%,胎盘植入占14%,胎盘穿透占7%。胎盘植入异常是引起产后出血,特别是大量产后出
6、血的重要原因。Miller等的研究表明,胎盘粘连的患者有66%出血量估计超过2000m,l有15%超过5000m,l有6.5%超过10000ml。因产后出血行急诊围生期子宫切除术的病例中胎盘粘连占到很高的比例。Dubravko等(2007年)总结8年来行围生期子宫切除术的17例病例,其中有13例与胎盘植入异常(前置胎盘、胎盘粘连)有关,英国围产流行病学组(2007年)报道了2005年2月至2006年2月1年时间里,因产后出血行围生期子宫切除术的病例共315例,胎盘粘连有121例,占38%,仅次于子宫收缩乏力的53%(167/315)。前置胎盘时,由于胎盘种植的位置
7、在子宫下段,蜕膜发育不良容易引起胎盘粘连,特别是有剖宫产史的孕妇,风险就更高。没有子宫瘢痕的前置胎盘发生胎盘粘连的概率为1%~5%,有1次剖宫产史为11%~25%,有两次剖宫产史为35%~47%,4次和以上剖宫产史为50%~67%。因此,严格掌握剖宫产指征,降低剖宫产率对减少下次妊娠发生胎盘粘连有着重要的意义。如何在产前检查的时候就能明确胎盘粘连,特别是胎盘穿透的诊断对产时及时处理有重要的指导意义。Warshak等(2006年)的一项病例回顾研究表明,彩色多普勒超声检查对胎盘粘连诊断的敏感度为77%,特异度为96%,磁共振成像(MRI)检查的敏感度为88%,特异度
8、为100%
