留守儿童问卷调查_(免费)

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1、留守儿童调查问卷答题说明:选择题在括号内填上序号，如果答案中没有的写在横线上。第一部分守儿童生活状况一、家庭生活状况：1、家庭主要收入來源：A农业B经商C外出打工D其他二、监护人情况：1、监护类别：A、父母直接监护B、由爷爷奶奶监护C、独立生活D、其他2、监护人文化程度：A没上过学B小学文化C初中文化D高中及以上3、监护人主要责任：A照顾日常生活B督促辅导学习C负责人身安全D进行思想品德教育E其他三、你的生活环境：1、现居住卫生状况：A比父母在家时好B与父母在家时一样C比父母在家时差2、生理卫生知识指导：A、有B很少C无3、帮监护人干家

2、务情况：A常做B偶然做一些C不做第二部分心理状况一、性格：A开朗B内向C任性D暴躁E柔弱F其他二、情感沟通情况：1、父亲的文化程度：D高中及以上D高中及以上A没上过学B小学文化C初屮文化2、母亲的文化程度：A没上过学B小学文化C初屮文化3、父亲在外务工时间：A、1年以内B、1・3年C、3・5年D、5年以上4、母亲在外务工吋间：A、1年以内B、1・3年C、3・5年D、5年以上5、父母一•般多长时间回来一次？A—到三个川B三个月至半年C半年至一年D—年以上6、和外出父母联系方式:A电话B书信C其他7、通常父母隔多久和你联系一次？A—周以内B

3、一周到一个月C不固定D不联系或很少联系8、你多长时间没有见到父母了？A—个月B近半年C一年多D两年以上9、你希望父母多久和你联系一次？A每天B—周以内C一周到一个月D无所谓10、是否想念外出打工的父母？A经常想念B有吋想念C不想或很少想11、愿意父母出去打工吗？A愿意B愿意，但希望常回家C不愿意12、你有心理话最想对谁说？A父亲B母亲C临时监护人D老师E同学F朋友13、愿意和老师说心里话吗？A愿意B说一点C不愿意14、你最希望和谁住在一起？A父母B爷爷奶奶C兄弟姐妹D亲戚E同学朋友15、父母外出打工期间，你有没有受到过欺负或人身伤害？A

4、吋常有B有吋有C没有或很少有16、你喜欢班集体吗？A喜欢B比较喜欢C不喜欢17、你喜欢交朋友吗？A喜欢B—般C不喜欢第三部分守儿童学习状况一、学习成绩A优B良C一般D差二、学习态度1、你喜欢上学吗？A喜欢B—般C不喜欢2、不喜欢上学的原因是3、父母外出打工对你的学习有什么影响？A起好作用B没有影响C起坏作用三、学习满意度1、对自己目前的学习状况：A满意B比较满意C不满意2、对学习成绩不满意的原因是：A成绩不理想B可以更好C不如别人或未达到父母的期望四、学习上的困难及求助对彖3、家里有人辅导你学习吗？C没有人A有，能全面辅导B有，但是只能

5、辅导一部分内容4、你对他（她）们的辅导满意吗？A满意B比较满意C不满意4、父母未外出打工时，学习中遇到困难时你最希望谁帮你解决?A父母B老师C爷爷奶奶D同学和朋友E其他人第四部分守儿童教育状况一、家庭教育：1、你平均每天看电视时间：A1小吋以内B1到2小吋C2小吋以上2、有人监管你看电视吗？A有人管B有时有人管C没有3、家里有人督促你的学习吗？A有B没有4、监护人监管孩子学习情况：A要求严格B有时过问C基本不管5、监护人对孩子迟到、旷课甚至逃学所持态度：A坚决反对B放任自流C包容支持6、监护人参加学校家长会情况：A积极参加B有吋参加C不

6、参加7、监护人主动与老师联系情况：A经常联系B有时联系C不联系8、学校有没有举办过家庭教冇知识培训？A有B没有C不清楚9、你的不良道德行为习惯主要有：A经常有课堂违纪行为B有抽烟等不良行为C很少参加集体活动D经常撒谎欺骗老师和监护人E其它不良行为10、你的不良生活行为习惯主要是：A懒散B不讲卫生C爱讲脏话D小偷小摸E早恋F其他二、学校教育1、学校是否有关爱农村留守儿童的机构？A有B没有2、老师做家访的情况：A随时有B至少一学期1次C一年或儿年1次D没有3、学校开家长会的情况：A每学期1—2次B每年1次C不清楚4、学校有没有留守儿童心理疏

7、导老师A有B没有5、学校对留守儿童教育管理的对策有是否有留守儿童花名册：A有E没有