经方治疗功能性便秘验案举隅

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1、经方治疗功能性便秘验案举隅蒋萃1张琦1*（1成都中医药大学基础学院，四川610075）摘耍：功能性便秘为临床常见消化系统疾病，笔者多从脾虚不运或屮阳不足，寒湿内结辨证，并擅用仲景经方桂枝加芍药汤或四逆汤化裁治疗,多取良效。关键词：功能性便秘；桂枝加芍药汤；四逆汤功能性便秘是指非肠道器质性疾病导致的便秘。功能性便秘是临床常见症状，表现为粪⑴便干结，排便困难、粪便重量和次数减少。其发牛率较高，老年人可高达15%-30%o笔者在临床上以经方为主治疗功能性便秘疗效较好。现将应用体会介绍如下，以供同道参考。1•病机体会目前很多医家在遇到便秘证时多用泻火通腑之品，认为是实热结于大

2、肠，而肠中干燥，水不行舟引起的便秘。取效虽速，但常是引起以腹泻为后果，复又出现大便不通。取一时之快，却苦寒易伤脾胃阳气。笔者认为，临床便秘多是由于脾虚失于健运而导致的。《素问•玉⑵机真脏论》云：“脾??不及则令人九窍不通现代人生活节奏快,夜生活丰富，再加上滥用空调取冷、多食冰冷等一系列不健康的生活方式，严重损伤人体阳气。尤在一些湿邪较⑶盛的地区，比如成都、广州等，同气相求，则湿邪最易伤脾。吴鞠通曰：“湿盛则阳痿。”湿为阴邪，最易伤人阳气。故现代人出现脾胃阳气虚弱，推动失司或气不化津，肠道失于濡润而大便干燥如羊屎Z证比较常见。而有的病人是大便先干，难以顺利排出，而后又稀

3、澹。⑷此证属“固頫”。《伤寒论》191条明训：“阳明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足然汗出，此欲作固頫，必大便初硬后澹。所以然者，以胃中冷，水谷不别故也。”此证勿用苦寒攻下，“攻Z必胀满不能食也”、“攻Z必澹仲景虽然在此未明确提出方药，但在其后的太阴病篇太阴病变指出“太阴之为病，腹满而痛，食不下，自利益甚，肚腹自痛，若下之，必胸下结硬“太阴病，当温之，宜服四逆辈。”四逆汤作为四逆辈的代表方则可应用以助脾阳温煦推动糟粕。此外，在太阴病篇亦冇如此记载：“本太阳病，医反下之，因而腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之。”邪因乘虚传于太阴，里气不和，故腹满时痛。此方⑸既能

4、解表，乂能和里。《神农本草经》记载：“芍药，主邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热，疝痕，止痛，利小便，益气。”口性味为苦、酸，微寒。《素问•阴阳应象大论》曰：“酸苦[2]涌泄为阴。”指出酸苦之甜有“涌泄”之功，且芍药疏肝，肝之疏泄调达能促进中焦脾胃的运化，以助其排出腐秽。故在临床中，笔者多以桂枝加芍药汤治疗脾虚不运之便秘及桂枝加芍药汤合四逆汤加减治疗脾阳虚寒湿结聚Z征。2.病案举例病案一：林某，女，50岁，素來大便秘结不易排出，服通利药及开塞露取一时Z快，但复又便秘。此次来诊已五日未便，且腹部胀满，口气较重。舌淡，苔中腻。脉弱，右脉靠里，且双关脉均有去像，右尺称有来像。成都

5、中医药大学傅元谋教授认为：“诊脉时，以楼骨为外侧，以楼侧腕屈肌健为内侧。脉应居两侧之中线，若靠外则为外有余，多有外感；若靠内侧则为内不足，多为内伤虚证。而某部脉的來去之像，体现了邪止的盛衰。触诊时，若要感受某部脉，则先按住某部，随Z按其前部，若某部脉此时后退，则为去像，说明此部以1蒋萃，1984年，女，成都中医药大学基础医学院20口级博士研究生，研究方向：仲景杂病理法方药的基础与临床研究，电话：18628196225,E-mail：672731404@qq.com。1*通讯作者：张琦，教授，成都中医药大学基础医学院。正虚为主；若某部脉此时上冲，其前部明显感觉此脉，则为

6、来像，说明此部以邪实为主。”而笔者在本例病案中，诊及病人之双关脉均有后退之像，说明此人太阴脾虚较明显。右尺稍有来像，是因为此人已五日未便，下焦肠腑不通所致。故用桂枝加芍药汤加减以运脾疏肝排秽。处方：桂枝30克，口芍40克，干姜20克，炙甘草20克，生口术60克，柴胡20克，枳壳15克，厚朴15克，郁李仁20克。三付，水煎服，沸后30分钟取汁，嘱其饭前服药，一日三次。后病人来电，诉服两付后，大便顺畅排出，n量较大。笔者嘱其将枳壳去除，余药续服15齐9,后大便自调。桂枝加芍药汤中桂枝与芍药原本比例为：1：2,但此类病人脾气虚弱，故调整两者比例，加大桂枝以加强温脾Z功，且易

7、生姜为温里力强的干姜，防止芍药量大苦寒再伤脾胃。《伤寒论》曰：“太阴为病脉弱，英人续自便利，设当行大黄芍药者，[4]宜减Z,以其人胃气弱，易无能为动故也/所以在运用此方时，若既想运脾以排便，又不伤及脾阳，故改变此方桂芍之比例且加大温中之干姜的力量。合四逆散以疏肝运脾。厚朴行气燥湿以除下焦之腹满，郁李仁质润多脂，能润肠通便。而本方重用生白术，生口术能健脾燥湿，临床运用中若量大于40克则有缓泄Z功。因此人素来多日不便，且脾虚较甚，故量重用至60克，故取效较速。病案二：刘某，男，65岁。有高血压病史。大便难以排出多年，常暧气返酸，肠鸣声频繁，脉缓，右脉内偏