“三甲”复审资料之追踪检查法手册--影像检查手册

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1、“三甲”复审资料之追踪检查法手册一影像检查手册市屮心医院彩像追踪检杳方法一、临床营养检杳人员及时间安排1.人员：影像页学组检查共2人（）2.时间：检查时间为2天二、时间安排1.第一天上午：听取影像科总体汇报、查阅各和关文件及资料2.第一天下午：现场查看、访谈追踪检查、评分及撰写检查小结三、检查内容4.18.1.11•检查《放射诊疗许可证》、配置许可证。2.检查能够开展的医学影像服务项冃，具备普通X线、CT.MRKDSA设备，能够开展常规和特殊的检查。3.检查X线摄影、超声检查急诊服务情况（包括床边急诊、24小时服务等），。4.检查预约检查时限规定和执行情况。5.检杳CT、MR

2、的急诊检杳服务。6.检查冇无完善的PACS系统。7.各类影像检査统一编码，实现患者一人一个唯一编码管理执行情况。4.18.1.211.检查医师、技术人员和护士配备满足工作需耍。2.检查各级各类人员资质和执业资格。医师执业证、大型设备上岗证、护士执业证。1.检查科室的专业组分组情况（按系统分组），组长的专业技术职称。1.检查科室人员梯队结构是否合理。（初、中、高级职称等）5•检查科主任专业技术任职资格（副主任阪师、主任阪师）。6.检查科主任的学术影响力（课题、论文、学会兼职、对外影响等）。7.检查中青年学术带头人情况（具有3名以上的，具备副高级以上专业技术职称）。4.18.1.

3、31•检查科室紧急意外抢救预案。2.现场杳看：急救设备及完好状态、急救药品及其效期。急救药品和器材具有可及性。3.抽查紧急意外抢救预案流程知晓程度，紧急抢救的能力。4•检查与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程（紧急支援的科室及联系方式）。5.检查科室是否有指定专人负责应急管理，有无演练及过敏抢救的培训讲座。6.检杳患考抢救过程记录利讨论。4.18.2.11.检查各项规章制度和技术操作规范。2.检查各级各类人员岗位职责。23.检查质量控制指标。4.抽查员工知晓各项规章制度和木人岗位职责、岗位和关的技术操作规范。5.检查足否及时对各项规章制度、岗位职责和技术操作规范进行完善和修订

4、。4.18.2.21•定期对放射诊疗设备及其相关设备进行校止和维护，技术指标和安全、防护性能符合有关标准与要求。2.检查足否有专职人员负责对设备进彳亍定期校止和维护，检查维护记录。3.设备运行完好率在95%以上，检查相关运行记录。2.18.2.31.检查有无开展图像质量评价活动。2.检查图像质量评价小组名单及组成，有无定期对图像质量进行评价记录。3.检查是否将图像质量评价的结果纳入对部门服务质量与相关人员技术能力评价的内容。4.检查评价结果分析记录、持续改进措施（PDCA）o4.18.3.11.科室冇诊断报告书写规范、审核制度与流程。2.检查影像报告医师的资质（抽查10份诊断

5、报告，并核实报告医师的资质）。33.检查影像报告时限（抽查10份诊断报告，核实报告的时限，急诊30分钟，门诊普通X线片2小日寸、CT及MRI24小时）。4.检查报告书报告时间,普通报告精确到“时”,急诊报告精确到“分”o5.诊断报告按照流程审核，有审核页师签名（抽查10份诊断报告）。6.检查每月对诊断报告质量进行检查记录，总结分析，改进措施。7.检查PACS系统是否能为影像诊断捉供诊断格式、流程以及审核、质量监管支持。&主管职能部门有监替检查，追踪评价，评价结杲纳入対科室服务质量与诊断医师技术能力评价内容。4.18.3.21.检查重点病例随访与反馈相关制度。2.检杳有无专人负

6、责并定期召开疑难病例分析与读片会。3.检查疑难病例分析与读片会主持人是否为科主任或副主任医师以上人员。4.检查巫点病例随访与反馈情况（检查随访病例记录）。5.检查疑难病例分析读片会的记录和图像资料。1.检查垂点病例随访分析评价，改进诊断工作，提高诊断质量（定期分析评价记录）。2.疑难病例分析与读片会参加人员覆盖科室80%人员（检查诊断组参会人员签名）。4.18.4.11.检查放射安全管理相关制度与落实措施情况。42.检查医学影像设备、场所定期检测制度与落实措施。3.检杳影像检杳室门口电离辐射警告标志。4.检查定期放射设备、场所检测报告，并对超过标准的设备或场所及时处理的完整资

7、料。5.检查页学影像科通过环境评估的环评报告。6.检查是否有专人负责安全管理工作。7.检杳常规安全检杳记录（至少每季度有一次），并根据检杳结果，持续改进安全管理（PDCA）o4.18.4.21.查机房的放射防护器材与个人防护用品，保障防护需要。2.检查受检者的防护措施，対受检者敏感器官和组织进行屏蔽防护（现场检查）。3.检查影像科人员佩戴个人放射剂量计情况。4.现场抽查影像检查前医务人员主动告知辐射对健康的影响（包括机房捉示标志），指导受检者进行防护。5.检查对新员工进行放射防护器材及个人防护用品使用方