各临床科室医院感染管理质量考核评分标准-(23156)

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1、--项目制度建设无菌原则消毒隔离各临床科室医院感染管理质量考核评分标准(2014修订）分检查标准考核细则扣分值1.组织与制度建设：查看资料1.1科室医院感染管理小组组织、制度、职责1.2科室医院感染管理小组职责5不健全每项扣11.3科室医院感染管理制度分，少一人次扣11.4参加院感知识培训人数＞2/3分，未回答扣1分，1.5医院感染控制基本知识掌握情况不完整0.5分2.建立完善的科室院感管理文档：未建文档本不得2.1医院相关部门发布的与院感相关的文件、分，文件、报告等2.2消毒效果检测报告整洁、齐全5资料不全扣3分，2.3定期进行院感管理质量自查、分析，有持续质量

2、改进措施，缺一项扣1分有记录。按时完成医院感染手册中的各项内容（包括管理组织及未完成扣3分活动情况、年度计划总结等）严格执行无菌原则与操作规程：实地查看1.治疗室、换药室分区合理、清洁整齐；无菌物品及非无菌物品一项不合要求扣2分区存放、标识清楚，无菌包干燥、外观清洁，标识清楚，分类分放置，无过期2.无菌纱布、棉球（罐）等一经打开在24小时内（棉签打开4小时内）使用，在容器外注明开启时间、消毒液现用现配3.无菌持物钳及容器干燥使用，每4小时更换一次，注明开启时间。静脉输液打开后24小时内使用并注明开启时间4.药物现用现配，静脉输注的无菌药液不得超过2小时；无菌溶20媒

3、开启24小时内使用，注明开启时间5.酒精、碘酒（碘伏）等消毒剂严格注明开启时间（小包装1周大包装1月），瓶盖严密6.进入治疗室必须穿白大衣、戴工作帽，在治疗室处理无菌物品、加药、注射等操作时戴口罩7.进行无菌操作衣帽整齐、戴口罩，戴无菌手套8.灭菌器械及物品由消毒供应中心统一进行清洗灭菌9.一次性物品不得重复使用，并由医疗器械采购部门统一购入，科室不得自行购入10.一次性灭菌物品存放在清洁干燥的区域，已去除外包装的灭菌物品需入橱内或带盖容器中严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染：实地查看，查看记1.治疗室、换药室等每日移动式消毒机消毒1次，每次1小时，录记录规范；消毒

4、机过滤网每月清洗并记录。一项不合要求扣------12.各消毒液浓度符合要求，按时监测有记录。分3.治疗室的治疗车、治疗盘、护理车、查房车、仪器车等配速干手消毒剂，执行一人一针一管一带一洗手4.查房、换药一病人一洗手（双手无可见污染时用手消）205.连续使用呼吸机时，湿化液用无菌蒸馏水每日更换，其螺纹管、湿化槽等每周更换、消毒1次，污染后随时更换6.呼吸机螺纹管、湿化槽、无创面罩、止血带、体温计、氧气湿------标准防护与手卫生抗菌药物使用化瓶、吸引瓶等用后消毒、干燥洁净保存7.氧气湿化瓶、吸氧管一人一用，长期使用每周更换2次，遇污染时及时更换。湿化用灭菌注射用

5、水每日更换，面罩（鼻导管）清洁。8.雾化器、螺纹管一人一用一消毒，用前加药液，雾化器用后水槽及雾化罐干燥放置。9.冰箱清洁定时除霜，无过期、污染物品，不得放个人物品10.晨/晚间护理湿式扫床，严格执行一床一套一桌一巾；病人被服清洁无污迹11.按要求进行床单元终末消毒处理；不在病房走廊清点污被服。12.拖把、抹布分区使用，标记清楚，定点放置，用后消毒处理，晾干备用，容器清洁。1.工作人员了解标准防护的主要内容实地查看，每项次2.工作人员掌握隔离技术，合理使用各类防护用品不合格扣1分3.工作人员掌握洗手指征，执行手卫生规范（检查或治疗护理每位病人前后应洗手或手消毒）10

6、4.规范使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒（3/4满后封盖更换，不得重复使用）5.工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理1.执行“抗菌药物临床应用指导原则”，严格掌握联合用药和预防查看病例，提问用药的指征，使用率控制在60%以下（Ⅰ类切口预防用药控制在一项不合要求扣230%以下）分2.经验性用药不超过3天10提问回答不全酌3.感染病例进行病原学检测，依药敏结果选用抗菌药情0.5-1分4.发热原因不明、无可疑细菌感染征象者不使用抗菌药物；已明确病毒感染者一般不用抗菌药物5.医护人员掌握抗菌药物使用的相关知识------感染病例管理消毒效果检测------1

7、.建立医院感染病例登记，专人（监控医师）负责。住院病人监查现病历5份及医控率100%，“医院感染调查表”填写认真、准确、及时、不空项、院感染登记本和签名齐全手册登记表等内2.散发医院感染病例填卡24小时内报院感科，暴发病例及时报容，每项次不合格告。3.医院感染发病率≤8%（依科室酌情）4.医院感染漏报率≤10或执行不到位扣220%，Ⅰ类切口感染率≤0.5%分5.抗菌药物治疗用药送检率≥30%，限制使用抗菌药物病原学送检率≥50%，特殊使用抗菌药物病原学送检率≥80%6.多重耐药菌感染、特殊感染病人，医生应认真填写，下隔离医嘱，护士在病人一览表病历夹及床头卡张贴相