病历质量自评等级评分表

《病历质量自评等级评分表》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在行业资料-天天文库。

1、海丰县中医医院病历质量等级评定登记表病人姓名：　　　　性　别：科室：　　住院号：主管医师：　　　质控医师：　　　质控护师：　　　科主任：病历质量评分医疗文书85分项目基本要求总分得分病案首页准确填写、首页各项不能空项10入院记录参照我院《住院病历质量评价标准》10病程记录参照我院《住院病历质量评价标准》25辅助检查住院48h以上有血、尿常规化验结果，手术前要求查术前三项，输血患者要求查输血前九项10医嘱单医嘱内容准确，清楚，每项医嘱应当只包含1个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟，合理应用抗生素，签名正确1

2、0知情同意书各类知情同意书内容书写全面，患者(或家属)签名并注明关系，医师签名10书写要求书写整洁，语句通顺，逻辑性强，无错别字、自造字，上级医师修改用红笔，各种医疗文书按规定排列，病历楣栏填写完整10护理文书15分体温单项目填写齐全准确，页面清洁整齐，无刀刮涂改，绘制方法正确，加测次数符合要求3护理记录单一般项目齐全、准确，符合要求。病情记录客观真实准确及时，简明扼要重点突出，问题措施效果准确，正确应用医学术语、通用缩写5手术护理记录项目填写完整、准确，字迹工整，页面清洁，内容符合要求5健康教育计划表根据病

3、情选择宣教内容，适时进行健康教育，效果评价及时、准确，填写规范，签名正确2说明1、出院病历均应填写评分；2、90分以上为甲级，75~89分为乙级，60~74分为丙级，75分以下均须重写。3、标准参照省厅《医疗文书规范与管理(补充规定)》及我院《住院病历质量评价标准》、《护理文书书写规范》医疗文书总分：　等级：护理文书总分：