隐球菌感染诊治专家共识.pdf

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1、万方数据史亘真菌堂苤查垫!Q生垒旦筮§鲞筮!期￡!也』丛z型：盐旦!垫!Q：!丛i：№：!隐球菌感染诊治专家共识《中国真菌学杂志》编辑委员会【关键词】隐球菌病；诊断；治疗【中图分类号】R756．6【文献标识码】B【文章编号】1673-3827(2010)02-0065-041简介隐球菌属在真菌分类学上归入半知菌亚门、芽孢菌纲、隐球酵母目、隐球酵母科，引起人类感染的隐球菌主要是新生隐球菌和格特隐球菌。两种隐球菌的无性繁殖体均为无菌丝的单芽孢酵母样菌，在体外为无荚膜或仅有小荚膜，进人人体内后很快形成厚荚膜，有荚膜的隐球菌菌体直径明显增加，致病力明显增强。隐

2、球菌可以感染人体的任何组织和脏器，最常见的部位是中枢神经系统，其次为肺部和皮肤。目前，在免疫抑制患者中，隐球菌感染的发病率约为5％～10％，在AIDS患者中，隐球菌的感染率可以高达30％；而在免疫功能正常的人群中，隐球菌的感染率约为十万分之一左右⋯。在加拿大曾经发生格特隐球菌感染在正常人群和动物中大流行【2]。2HIV阴性患者的隐球菌感染治疗方案2．1肺隐球菌感染肺隐球菌感染的临床表现多种多样，从无症状的结节到严重的急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。主要表现为咳嗽、咳少量黏液痰或血痰、伴发热，部分患者可出现胸痛、咯血、乏力、盗汗等。临床亦常见慢性隐匿起病

3、的无症状患者，仅在体检时胸部x线检查发现，多见于免疫功能正常者。急性重症多见于免疫抑制尤其是AIDS患者，临床表现为严重急性下呼吸道感染，有高热、呼吸困难等症状，伴有明显的低氧血症，可发展为急性呼吸衰竭，如不及时诊断和治疗，病死率较高。肺是隐球菌感染的主要门户，HIV阴性的免疫抑制患者发展成播散性感染的危险性很高，因此所有发生于免疫抑制患者的隐球菌感染均需治疗。通讯作者i温海，E·mail：wenhai98@sohu．conl·65··专家论坛·HIV阴性的免疫正常的患者中，部分痰培养阳性的患者未经治疗也可自愈。诊断确诊主要依靠组织病理检查和病灶内脓液

4、穿刺标本的病原学涂片和培养。通常取自无菌部位如经皮肺组织穿刺活检标本等真菌涂片、培养阳性，有确诊意义；取自痰、咽拭子或支气管肺泡灌洗液的标本涂片或培养阳性，以及血清隐球菌荚膜多糖抗原乳胶凝集试验阳性有临床疑似诊断价值[3-5]。肺隐球菌感染患者胸部X线及CT表现多样，通常分为单发或多发结节块状影、片状浸润影和弥漫混合病变等三种类型【6J。临床常需与肺癌和肺转移癌相鉴别。治疗目标治愈感染，防止感染播散到中枢神经系统(CNS)。治疗方案治疗HIV阴性患者隐球菌肺部感染的方案见表1。不管选择何种方案，所有肺部感染(除无症状、非弥漫性病变的免疫正常宿主，且血清

5、隐球菌抗原阴性或低滴度者外)及肺外隐球菌病的患者均建议进行腰穿检查以排除伴发CNS感染的可能。在免疫正常患者中，无症状而肺部标本隐球菌培养阳性的必须严密观察或采用氟康唑，200—400mg／d，治疗3—6个月。有轻到中度症状的免疫正常患者或轻到中度症状的无肺部弥漫性浸润、无其他系统累及的非严重免疫抑制患者采用氟康唑，200—400mg／a，治疗6一12个月。对不能耐受氟康唑的患者，可选用伊曲康唑，200—400mg／d，治疗6一12个月。血清隐球菌抗原持续阳性不能作为维持治疗指标。免疫抑制伴弥散性感染或严重肺炎者治疗同隐球菌中枢神经系统感染。如果不能应

6、用口服唑类药物，或肺隐球菌病较重或呈进行性加重时，推荐使用两性霉素B，0．4—0．7mg／(kg·d)，总剂量为1000—2000mg【3也7

7、。对于肺部病灶局限、而内科治疗效果不佳的患者，可万方数据·66·考虑手术治疗。因剖胸探查或误诊为肿瘤或其他病变行病灶手术切除者，建议术后常规应用抗真菌药治疗，疗程至少2个月。2．2皮肤隐球菌感染皮肤隐球菌感染根据感染来源，可以分为原发性和继发性感染两种。继发性隐球菌感染一般预示已经发生播散性隐球菌感染，主要来源于血行播散，提示感染严重。原发性隐球菌感染独立存在，但也可能播散到其他部位，发病前大多具有局部外伤史，

8、一般预后较好。皮肤隐球菌感染的皮损多种多样，最常见的为传染性软疣样带有脐凹的损害，还可以表现为溃疡，结节，脓疱，红斑，坏死以及蜂窝组织炎等多种损害旧1。诊断需要综合考虑发病部位，皮损类型，患者的免疫功能，皮肤病理以及真菌学检查的结果。最后确诊依赖于皮损真菌培养发现隐球菌和／或皮损的病理发现有荚膜的孢子。一旦确立为皮肤隐球菌感染，需要进行肺，脑脊液以及血液检查，以区分是原发性还是继发性皮肤感染一。10

9、。治疗目标治愈感染，监测感染是否发生播散。治疗方案继发性皮肤隐球菌感染需要按照中枢神经系统感染的原则进行治疗。原发性皮肤隐球菌感染的治疗可以采用氟康唑，2

10、00～400mg／d，治疗1～3个月。部分病例可以使用两性霉素B治疗，必要时可以采用外科手术切