2015房颤伴急性冠脉综合征抗栓治疗进展.pdf

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1、[GWICC2014]杨杰孚：房颤伴急性冠脉综合征抗栓治疗进展医脉通2015-01-12发表评论(5人参与)分享在第25届长城国际心脏病学会议上，北京医院杨杰孚教授做了题为《房颤伴急性冠脉综合征抗栓治疗进展》的精彩报告。一、房颤合并冠心病流行病学数据显示：临床上，房颤与冠心病存在紧密的相关性，房颤会对冠心病的预后造成严重不良影响。有研究经过4年随访发现房颤患者的主要复合终点（包括全因死亡率、心肌梗死、卒中和出血）风险均明显高于非房颤患者。2005年1月至2008年8月在北京安贞医院接受PCI植入DES的房颤患者622例，分析患者出院时使用抗

2、栓药物的情况以及12个月时的患者依从性，142位进行三联治疗的患者坚持用药12个月的比例为47%，355位双联治疗患者坚持用药比例为95.5%，125位华法林加抗血小板单药治疗的患者坚持用药比例为92.8%。二、抗凝治疗与抗血小板治疗的相关研究1.血栓血栓由血小板和纤维蛋白组成。动脉中血液流速较高，形成白血栓或“动脉血栓”，常见于ACS患者中，以冠脉血栓形式存在，临床上采用抗血小板加抗凝的治疗方法；静脉中血液流速较低，形成红血栓或“静脉血栓”，常见于AF患者，以心房血栓形式存在，临床多采用抗凝治疗。2.抗凝与抗血小板治疗的靶点抗凝治疗中，肝

3、素和间接Xa因子抑制剂（磺达肝葵钠）作用于AT，间接作用促凝血酶Xa，直接Xa因子抑制剂则直接作用于促凝血酶Xa。直接凝血酶抑制剂（达比加群）直接作用于凝血酶Ⅱa。另外肝素还可作用于AT抑制凝血酶Ⅱa。抗血小板治疗中，阿司匹林作用于血栓素A2，氯吡格雷、替格瑞洛、普拉格雷作用于ADP，GPⅡb/Ⅲa抑制剂作用于GPⅡb/Ⅲa构象。3.华法林WOEST研究（284例接受双联治疗，289例接受三联治疗）比较了华法林加单个抗血小板药物和三联抗栓治疗的疗效与安全性，发现主要终点为PCI后1年内的出血发生率，次要复合终点包括死亡、心肌梗死、卒中、靶血

4、管血运重建以及支架内血栓。随访结束时，三联治疗组的出血事件发生率显著升高，但血栓事件并未减少。研究存在一定局限性，如开放设计，可能产生偏倚；研究旨在评价主要出血终点优效性，不是评价血栓事件终点的非劣效性；双联治疗未使用安慰剂代替阿司匹林；未收集华法林的TTR信息。丹麦国家队列研究显示：双联抗血栓治疗较三联治疗降低出血风险，且不增加血栓栓塞风险。而一项荟萃分析显示，三联治疗较非三联治疗显著降低卒中风险，而心梗风险相当。然而全因死亡率相当，由于三联治疗导致的大出血增加，抵消了卒中的获益。美国稳定性冠心病合并房颤的患者中，华法林治疗基础上加入抗血

5、小板药物不降低冠心病事件的发生或血栓栓塞的再发，却会使出血风险增加。4.新型口服抗凝药ATLASACS2-TIMI51研究发现，利伐沙班可降低ACS患者的血栓风险，但增加了出血风险。RE-LY研究发现患者使用达比加群的出血风险比使用华法林时要低；对双联抗血小板的分析显示：抗凝治疗大出血风险增加，但达比加群发现低于华法林。ARISTOTLE研究显示患者使用阿哌沙班时出血风险低于华法林。三、房颤合并冠心病的抗栓治疗指南推荐目前该领域的主要问题如下：1、70%-80%的房颤患者有指征长期服用OAC，其中有20%-30%的患者合并冠心病；2、支架植

6、入后2个主要不良后果：支架内再狭窄和支架内血栓，DES支架应用的增加降低了再狭窄的发生，DES加双抗减少了支架内血栓的发生；3、口服双抗预防卒中的效果明显弱于口服抗凝药；4、口服抗凝药物（OAC）不能减少支架内血栓的发生。心房颤动：中国的认识和治疗建议1、房颤患者PCI术后短期内华法林、阿司匹林（75-100mg）、氯吡格雷（75mg）联合应用其安全性是可以接受的；2、对植入金属裸支架患者三药联用至少1个月，植入西罗莫司支架患者要联合应用至少3个月，紫杉醇支架联合应用至少6个月，对于房颤伴冠心病需要接受PCI治疗的患者，应尽量避免应用药物洗

7、脱支架，减少三联抗栓治疗的疗程；3、华法林联合一种抗血小板药物（氯吡格雷或阿司匹林，若服用阿司匹林，需联合应用抑酸药物）治疗至1年，1年以后若无冠状动脉事件可长期单用华法林治疗；4、联合抗栓治疗过程中应增加INR检测频度，同时适当降低INR的目标范围（1.6~2.5）.房颤患者行PCI术的抗栓推荐与支架类型需要考虑患者卒中（CHA2DS2VASc评分）、出血（HAS-BLED评分）、冠脉/支架血栓的综合平衡，使用时应基于以下原则。1、房颤患者需进行PCI时，应尽可能选择金属支架，以减少对三联抗血栓治疗的需求。药物洗脱支架仅在某些特定的临床或

8、解剖情况下、预期比金属支架具有显著优势时选用（如长病变、小血管、糖尿病等）；2、房颤合并ACS或择期PCI术后应进行一定时间的三联抗栓治疗，植入金属支架4周或植入药物洗脱支架后3