围产会议血栓栓塞.ppt

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1、妊娠期血栓栓塞性疾病预防和处理王万玲感谢本次会议赞助公司：山东省脐血库欣母沛强生爱惜康北京贝瑞和康生物技术有限公司(无创产前诊断)。在发达国家，产科出血所导致的孕产妇死亡显著下降，静脉血栓栓塞症(VTE)是孕产妇死亡主要原因。在我国的许多省份，产科出血不再是孕产妇死亡的首要原因，肺栓塞的发生率逐年升高。静脉血栓栓塞症（VTE）是妊娠严重的并发症之一，肺栓塞常在几分钟内致死。预防性治疗比VTE发生后再进行治疗更能降低该病的发病率及死亡率。产科医师的目标:1、尽力识别有危险因素的患者并给予治疗以预防血栓发生2、迅速识别妊娠期急性血栓栓塞3、正确处理妊娠期急

2、性血栓栓塞流行病学围产期比非妊娠妇女动脉和静脉血栓的风险增加妊娠期血栓20％动脉血栓80％静脉血栓妊娠静脉血栓风险↑4-5倍，妊娠晚期高于早、中期VTE的风险从妊娠早期已明显增加产后静脉血栓风险更高在产后头6周，其风险是20-80倍第1周，风险是100倍。美国VTE发病率0.49-1.72/1000分娩死亡率1.1/10万分娩，占孕产妇死亡的10%既往有VTE病史的妇女，复发率可高达12%流行病学妊娠相关VTE深静脉血栓(DVT)70-80%肺栓塞(PE)20-25％妊娠期深静脉血栓，更可能是近端、大块和左下肢远端血栓发生的几率左右相似盆腔静脉血栓占所

3、有静脉超声证实的DVT的不到1％妊娠期和盆腔手术之外罕见占妊娠和产后期DVT10-12％妊娠相关DVT2％在上肢或颈部，是卵巢过度刺激的并发症。妊娠期静脉血栓栓塞的风险（特殊）高凝状态：♦凝血因子：Ⅱ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅹ、XII及Fib↑↑，凝血酶生成↑，血小板激活↑。♦抗凝系统：AT-Ⅲ、PC、PS↓♦胎盘产生的纤溶酶原激活剂抑制物↑(PAI-1),使孕晚期纤溶系统被抑制更为明显,加重血液的高凝状态这些生理改变至产后6-8周恢复正常。妊娠期静脉血栓栓塞的风险（特殊）静脉淤滞:♦增大子宫压迫髂静脉及下腔静脉，使静脉回发生障碍，血流淤积，引起血管内皮细胞受损。♦

4、孕酮可使静脉平滑肌松弛，血流缓慢，下肢静脉发生瘀血，增加了深静脉血栓形成的可能性。♦妊娠期左下肢静脉血栓发生率高于右下肢。左侧卵巢静脉回流至左肾静脉,左侧盆腔静脉曲张较多见。左髂总静脉被夹在右髂总动脉和骶骨岬之间，容易使左髂总静脉长期处于前后壁接触状态，使左髂静脉回流受阻，还可形成静脉腔内粘连。文献报道在尸体解剖中观察到左髂总静脉内有粘连者高达55.6％。血液高凝•↑促凝因子↑Fib↑因子V,IX,X,VIII•↓抗凝活性↓蛋白S浓度↑活化蛋白C抵抗•↓纤溶活性↑PAI1和↑PAI2活性↓tPA活性=凝血酶不断生成+血块溶解减少血管损伤•分娩时血管受压

5、•助产或手术产血流瘀滞•髂静脉受压•右髂动脉在静脉之上•妊娠子宫•激素介导的静脉扩张•制动妊娠期静脉血栓栓塞的风险（特殊）血管的损伤：由于正常阴道分娩或手术产所导致的盆腔血管的损伤，剖宫产手术比阴道分娩更容易导致血栓形成。高凝状态、静脉淤滞、血管的损伤经典的三联好发因素出现在整个妊娠期和产褥期妊娠期静脉血栓栓塞的风险血栓既往史：既往妊娠期或妊娠后有血栓形成的妇女再次妊娠时发生血栓的风险明显升高。血栓家族史：重要的血栓家族史也使个人更易发生血栓。♦患者及家族成员的有关血栓的重大事件发生的时间、年龄以及危险因素（如外科手术）♦口服避孕药♦在血栓形成时有较长

6、时间的制动阶段♦所有的检查结果孕期初诊时详细询问血栓个人、家族史极其重要摘-杨慧霞主译的妇产科医师实践之路《妊娠合并症》妊娠期静脉血栓栓塞的风险评价一个患者及其家族需检测易栓症大量资料显示遗传和获得的凝血方面异常是VTE的病因,在患有VTE的妊娠妇女中大约50%有易栓症遗传性易栓症获得性易栓症V因子莱顿突变抗磷脂抗体综合征凝血酶原G20210A突变(狼疮抗凝物或心磷脂抗体存在)亚甲基四氢叶酸还原酶突变阵发性睡眠性血红蛋白尿٭抗凝血酶缺乏骨髓增生性疾病、恶性肿瘤٭C蛋白的缺乏٭S蛋白的缺乏摘-杨慧霞主译的妇产科医师实践之路《妊娠合并症》具有以下特症的孕妇

7、建议筛查易栓症有两次以上流产，没有或仅有一个活婴无明原因的中或孕晚期的胎死宫内孕34周前发生的重度子痫前期在中孕晚期或晚孕早期发生的无法解释的严重的胎儿生长受限非创伤性动脉或静脉血栓形成（浅表血栓除外）卒中或一过性缺血发作一级亲属具有遗传性易栓症且伴有早发性严重血栓栓塞史一级亲属患有ATⅢ无法解释的自身免疫性血小板减少一般情况下，易栓症检查阳性的妇女，如果没有不良孕产史、血栓形成史或无早发的严重血栓家族史，则孕期无需治疗，而且妊娠结局良好摘-杨慧霞主译的妇产科医师实践之路《妊娠合并症》围产期VTE其他危险因素年龄>35ys产次>4静脉曲张截瘫镰状细胞病

8、:一种遗传性血红蛋白分子功能紊乱疾患炎性疾病e.g.炎症性肠病内科病如肾病综合症、心脏病骨髓增