肱骨近端骨折.ppt

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1、肱骨近端骨折的手术治疗王秋根上海长海医院骨科前言前言肱骨近端骨折中老年患者预后不佳目前治疗上仍存在争议前言我院自99年3月至2001年3月共收治此类骨折48例，并行手术治疗，疗效尚满意。临床资料一般资料肱骨近端骨折共48例性别：男22例女26例年龄：35～70岁，平均52.5岁一般资料受伤原因：车祸18例，跌伤26例。合并症：合并肩关节半脱位4例脱位5例全身多发伤3例。一般资料骨折类型:按Neer分型Ⅰ型0例Ⅱ型8例Ⅲ型26例Ⅳ型14例一般资料Neer分型标准：根据骨折的部位、数目、但主要依据为骨折的移位程度－即以移位大于1cm或成角大于4

2、5°为标准进行分类。Ⅰ型：可包括肱骨近端的几处骨折，但移位程度均末超过以上标准。Ⅱ型：某一主骨折块与其他三个部分有明显的移位。Ⅲ型：两个主要骨折块彼此之间及与另二部分之间均有明显的移位。IV型：肱骨近端四个主要骨折块之间均有明显的移位，形成四个分离的骨块。此时肱骨头成游离状态并失去血供。治疗方法治疗方法术前准备：术前对所有的患者均行肩关节三维CT重建，对明确有骨折端缺损的患者，术中取自体髂骨填充。治疗方法手术时机：一周内充分术前准备后手术方法：1开放复位，肱骨近端解剖型钢板内固定NeerⅡ型（8例，均为手法复位失败的病例）NeerⅢ型（26

3、例）NeerⅣ型(4例)2肱骨头假体置换术NeerⅣ型(10例)治疗方法1开放复位，肱骨近端解剖型钢板内固定麻醉：全麻或臂丛麻醉体位：沙滩位切口：肩关节前内侧入路固定：1)囊外钢板固定（无脱位NeerⅡ、Ⅲ骨折）2)囊内钢板固定，关节囊z型切开钢板固定后仔细缝合关节囊（合并脱位的骨折）范围：钢板上缘不超过大结节；不压迫肱二头肌肌腱。螺钉方向：保持45度颈干角和20度后倾角。沙滩位治疗方法2肱骨头假体置换术假体：骨水泥或非骨水泥型（根据患者年龄及骨折疏松情况选用）。注意事项：1大小结节必须复位，如复位困难可用钢丝捆扎在假体相应位置；2插入人工

4、肱骨头必须要有20°的后倾角；3仔细修复肩袖；4术后３周内不做肩外展、内外旋动作，以利肩袖愈合。术后处理术后肩肘吊带半固定（白天活动，夜间固定），鼓励患肘、腕关节活动，约1周后练习肩关节前屈后伸，轻度屈肘活动。自主锻炼应逐渐加大活动量，如开始由耸肩，逐渐过渡到前后及侧向钟摆运动，屈身用患肢画圈等活动。结果结果功能评定参照美国肩肘关节医师学会肩关节评分系统疼痛分6级:0为因疼痛而完全无功能，1为明显疼痛，2为中等程度疼痛，3为异常活动后感疼痛，4为略有不适，5为无疼痛。肩关节活动范围：坐位时，患者主动肩关节上举，外旋幅度以测定的实际计，内旋以

5、患肢拇指尖所达部位计（自粗隆下至T2棘突分别计为0和20分，其间越往上，计分越高）。肩关节功能评分以完成5项日常生活能力作指标，每项4分，共20分具体为：完成擦手纸、洗对侧腋窝、梳头、患侧睡、上臂于肩关节水平位使用患肢。0为不能，1为需帮助，2为困难，3为轻度受限，4为正常。结果肱骨近端骨折治疗后患肩疼痛及功能评分NeerⅡ-ⅢNeerⅣ(钢板内固定组)NeerⅣ（假体置换组）疼痛4.053.844.48上举115.12101.50127.45内旋13.2012.3215.12外旋43.5236.4044.26功能评分16.8214.461

6、6.74结果并发症：肱骨头缺血性坏死1例;切口脂肪液化并感染1例;无假体松动、下沉及脱位病例。讨论治疗现状NeerⅠ型、Ⅱ型骨折多采用保守治疗，NeerⅢ型骨折的治疗争议较多。治疗现状Sortar采用弹力绷带和肩人字石膏治疗肱骨近端骨折135例，经过5-8年的随访，认为所有肱骨近端骨折均可用非手术治疗，但NeerⅣ型效果较差。治疗现状Ilchman采用非手术和手术对照的方法治疗肱骨近端三部分及四部分骨折34例，认为NeerⅢ型应保守治疗，而NeerⅣ型可非手术，也可手术，指出手术的肱骨头坏死率远高于非手术者，但是对严重移位的肱骨近端粉碎性骨

7、折手术治疗的效果优于非手术治疗。治疗现状Gerber对25例NeerⅣ型骨折治疗的回顾性分析提出，如保留关节、必须恢复良好的解剖形态，如达不到满意复位，则行肱骨头假体置换。治疗现状Besch对39例NeerⅢ、Ⅳ型骨折的患者采取肱骨头假体置换，提出如行假体置换应在伤后尽早施行，这样可得到较好的术后肩关节功能。治疗现状Hoellen治疗30例NeerⅣ型骨折，用假体置换和切开复位内固定进行对照，发现术后1年两种治疗方法结果相近，术后２年假体置换组明显优于后者，主张行人工肱骨头置换术。体会治疗方法的选择NeerⅠ型骨折　保守治疗NeerⅡ型骨折

8、（1）保守治疗（2）手术治疗NeerⅢ型骨折手术治疗NeerⅣ型骨折（1）切开复位内固定（2）肱骨头假体置换体会内固定的选择通常手术所用的内固定，比较集中为T形钢板、克氏针、螺钉