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1、腰椎管狭窄症 手术治疗中的相关问题青岛大学医学院附属医院脊柱外科王志杰手术目的解除疼痛增加活动预防神经功能损害手术成功的关键是对所有被涉及的神经组织的完全减压减压的范围取决于对病理解剖的精确分析保证手术远期效果的关键是脊柱稳定性的维持避免医源性失稳的关键是保护小关节的完整性为了保证减压的彻底，不得不破坏小关节的完整性，融合就成为选择融合范围选择性单节段融合所有的狭窄减压范围下胸椎到腰骶交接或骨盆依赖于临床症状的严重程度狭窄的类型狭窄的范围并发的不稳或畸形腰椎管狭窄症中央型椎管狭窄侧方型椎管狭窄合并退行性腰椎滑脱合并脊柱侧凸/后凸复发/交界处狭窄医源性不稳减压+融合入口区中央区出口
2、区关节突内侧部分切除关节突切除+椎板下潜行切除神经孔外侧减压其他选择：全关节突切除/峡部切开，均需要融合及内固定椎板切除减压融合指征：1柔韧性腰椎弯曲2进行性腰椎弯曲3凹侧神经根病4侧方屈曲像有侧方滑脱5腰椎前凸丧失1椎板切除减压其他方法：2多节段椎板切开术3腰椎椎板扩大成形术4腰椎椎板撑开成形术5棘突间撑开装置内固定指征1矫正柔韧性/进行性腰椎弯曲2两个以上的运动节段融合3伴有腰椎滑脱的复发性椎管狭窄4与相邻阶段比较，滑移>4mm/成角>10º减压与融合生物力学研究显示椎问小关节、椎间盘、棘上韧带和棘间韧带、黄韧带各提供39％、29％、19％和13％的稳定作用。减压术破坏了脊柱
3、后方的结构，可引起脊柱不稳定，因此对单纯腰椎管狭窄症患者施行融合术是非常必要的BassewitzHetal.ClinOrthop2001，384：54．减压与融合Herkowitz&Kurz,1991关注融合作用的前瞻性随机研究HerkowitzHNetal,JBJSAm1991,73:80250病人行融合36％的假关节形成所有病人都获得优良效果该结果得到许多后来研究的支持Katzetal,Spine1996,21:92Caputyetal,JNeurosurg1992,77:669Postacchinietal,JBJSBr1996,78:154长节段减压与融合Panagiot
4、is2006前瞻性临床研究41例长节段腰椎管狭窄症减压范围行全融合内固定随访3.6年获得持久的满意效果正确选择病人准确判断减压节段PanagiotisZEetal.ActaOrthopaedica200677:670长节段减压与选择性融合Grob1993前瞻性随机研究GrobDetal,Orthopade1993,22:24345例病人（椎管狭窄，无失稳）三组单纯减压，减压＋选择性融合，减压＋全节段融合结果无差别长节段减压与选择性融合68岁男性多节段中央椎管及侧隐窝狭窄L4-L5退行性滑脱行L2~S1水平减压，术中L3-L4切除大部分小关节L3~L5选择性融合＋内固定Sengup
5、taDKetal.OrthopClinNAm2003,34,281长节段减压与选择性融合随着融合节段的增加，其远端未融合节段的运动增加ShoneYetal,Spine1998,23:1550长节段脊柱融合可以导致远端未融合节段的应力和活动增加，提高再手术率SchlegelJDetal,Spine1996,21:970LeeCetal,Spine1984,9:574QuinnellRCetal,Spine1981,6:263NagetsHetal,spine1993,18:2471长节段减压与选择性融合Lettice2005回顾性研究融合节段数量对融合效果的影响盘源性下腰痛环形融合
6、重建短节段：长节段＝142：82重建手术的融合节段对临床疗效没有影响LetticeJJetal.Spine.200530:675长节段减压与选择性融合长节段椎管狭窄融合指征与单节段或短节段相同，取决于节段稳定性IrwinZNetal.Spine2005,30:2208老年性腰椎管狭窄症老年性腰椎管狭窄是否需要融合？意见不一致老年性腰椎管狭窄症主张有限手术病情复杂化，并发症多，影响预后CarreonLyetal.JBJSAm200385:2089老年患者应遵循最小手术侵袭原则，椎板切除并不一定预示术后腰椎不稳定。Pulido-RivasPet,alRevNeurol200439：5
7、01高龄腰椎管狭窄症患者其骨质增生和椎体问骨桥形成．其稳定性较好．则应在减压的过程中尽量减少骨质的破坏，不需行融合内固定曾岩等，中围脊柱脊髓杂志2005l5：479老年性腰椎管狭窄症建议融合固定手术失败病例中，56%是减压不充分造成的WaguespackAetal.PainMed20023:18全椎板切除可引起一些不利影响，广泛的椎板、棘间韧带和小关节突等的切除可引起或加重腰椎不稳，造成术后顽固性腰痛SchoffermanJetal.SpineJ2003,3:400对老年人行后路
