早发HAP原则-林i其昌.ppt

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1、早发性HAP的诊治原则及优化抗菌治疗的意义附一医院呼吸科林其昌几个概念Hospital-acquiredpneumonia(HAP)又称医院内肺炎（nosocomialpneumonia,NP），是指患者入院时不存在、也不处于感染潜伏期，而于入院48小时及以后发生的肺炎。Ventilator-associatedpneumonia(VAP)气管插管后48–72小时发生的肺炎病情转严重需接受气管内插管的HAP病人虽然不属于VAP的范畴，但治疗方案与VAP相同。Healthcare-associate

2、dpneumonia(HCAP)下列任何病人发生的肺炎过去的90天内因感染加重而紧急住院>2d居住于养老院,或一些长期护理机构过去的30天内接受过静脉抗生素治疗、化疗或伤口感染护理在医院或门诊进行血液透析治疗ATS.AmJRespirCritCareMed2005;171:388HAP:早发性/迟发性的区别HAP患者的起病时间与肺炎的病原谱和耐药性有密切关系：Early-onsetHAP定义为患者患者入院后≥48小时并<5天内发生的HAP通常预后较好，感染多由非耐药菌所引起Late-onsetHA

3、P定义为患者入院后≥5天发生的HAP则多由MDR病原体引起，通常具有较高的病死率和致残率US-HAPGuidelines2005HAP－流行病学第二位常见的医院获得性感染（仅次于尿路感染）HAP发病率在不同国家、地区和医院有较大的差异国外：0.5～1%，其中机械通气患者的发病率比非通气患者高出20倍国内：1.3～3.4%占ICU所有感染的25%因此使用的抗菌药物占>50%高罹患率和病死率：归因病死率达33-50%常为多重感染：G-杆菌为主对抗菌药物的耐药使治疗困难ChastreJ,FagonJY.

4、AmJRespirCritCare2002;165:867TablanOC,etal.MMWRRecommRep2004;53(RR-3):1-36发病机制致病菌定植于上呼吸道，发生亚临床微小吸入（subclinicalmicroaspiration）胃肠道定植菌也起一小部分作用其他可能机制：医源性窦道，血行传播的感染等（hematogenousspreadofinfectionfromdistantsites）主要机制AspirationColonization病原学特点不同国家，不同地区，不同

5、医院HAP病原谱经常存在差异，一般认为：早发性HAP致病菌主要为社区获得性病原体如肺链、流感嗜血杆菌、MSSA和非耐药的革兰阴性肠杆菌（大肠杆菌、肠杆菌属、肺克、沙雷氏菌和变形杆菌等）。迟发性HAP的致病菌主要考虑耐药致病菌包括革兰染色阴性杆菌(55-85%)、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、耐药肠杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌，以及革兰染色阳性球菌(20-30%)，部分为MRSA。大多数HAP，特别是VAP，常由多种致病菌引起无论早发或迟发性VAP，如合并有危险诱发因素则其病原菌分布应同迟发HAP，同时尚要

6、兼顾军团菌感染。HAPEarlyphraseHAPMiddlePhraseHAPLatePhrase肺炎链球菌流感嗜血杆菌MSSAorMRSA肠杆菌属肺炎克雷伯菌,大肠杆菌绿脓杆菌不动杆菌属嗜麦芽窄食假单胞菌HAPdays135101520我国早发性HAP病原学特点方法：在北京、上海和广州6所大学教学医院回顾性调查2001年1月至2003年12月间有呼吸道标本培养致病菌阳性的HAP病例结果：早发性HAP以肺炎克雷伯菌最常见(18.3%),肺炎链球菌(2.4%)和嗜血杆菌(4.3%)占有一定比例;晚

7、发性HAP以铜绿假单胞菌(24.2%)和MRSA(19.3%)为主胡必杰,等.中华结核和呼吸杂志2005，28，112HAP－临床诊断胸部Ｘ线检查显示新近出现的片状、斑片状浸润影或间质性改变；肺实变体征和（或）湿性啰音；咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，出现脓性痰；发热；WBC＞10×109/L或＜4×109/L。以上诊断需要排除肺不张、肺水肿、心力衰竭、基础疾病肺侵犯、药物性肺损伤、肺栓塞和ARDS等。粒细胞缺乏、严重脱水患者并发HAP时X线检查可以阴性。ATS,AmJRespirCritCar

8、eMed2005;171:388HellingTS,etal.AmJSurg1996;171:570缺点–特异性差HAP微生物学(侵袭性手段)诊断定量培养域值:支气管镜防污染毛刷标本(>103CFU/ml)支气管肺泡灌洗液(>104CFU/ml)气管内吸引物(>106CFU/ml)优点抗菌药物使用更恰当和准确改善生存率BaughmanRP.Chest.2000;117:203SFagonJY,etal.AnnInternMed2000;132:621CookD,etal.Chest