脑梗塞护理查房.ppt

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1、脑梗塞护理查房神内2实习生：梁柯柯一、病情介绍患者王来明，男，70岁。主诉：语言欠利伴左侧肢体麻木、无力3天。现病史：近期有劳累病史。患者于11月6日下午2时左右，在活动状态下，突发左侧肢体无力，伴头晕、恶心、呕吐，无口角流涎、吞咽困难、饮水呛咳等症状，于下午4时左右就诊于清徐县人民医院，行头颅CT检查，未见明确病变，给予药物口服（具体不详）后，再次呕吐。7日晨起后自觉左侧肢体无力、麻木较前加重，伴语言欠利，于上午9时就诊于我院急诊，行头颅CT示：左侧丘脑低密度影，考虑腔隙性脑梗塞，右侧小脑低密度影。为求进一步诊治，入住我科。辅助检查：头部CT示：左侧丘脑可见点状低密度影，边界欠

2、清；双侧大脑半球对称，脑灰白质分界清，脑室系统未见明显扩大，脑中线居中，脑沟、裂略增宽。头部MRI示：1、脑桥、右侧桥臂、右侧中脑大脑脚、右侧小脑半球脑梗塞（急性期）。左侧丘脑、右侧基底节区、双侧脑室旁腔隙脑梗塞。双侧上颌窦炎2、颅内动脉粥样硬化改变。基底动脉显影纤细并局部狭窄，右侧椎动脉间断显影。双侧胚胎型大脑后动脉局部狭窄。2012-08-15二、相关疾病知识概念：脑梗塞（死）：是指因脑部动脉血管病变导致局部血栓形成，血管闭塞，血流中断，导致脑组织缺血、缺氧、坏死，引起神经功能障碍的一种脑血管病。脑血栓形成脑栓塞腔隙性梗塞临床常见类型高脂血症高血压病冠心病糖尿病体重超重许多病

3、人有家族史（45—70岁多见）脑梗塞的主要因素临床表现：1静息状态下或睡眠中发病，有的一觉醒来，发现口眼歪斜，半身不遂，流口水，吃东西掉饭粒，举不动筷子。2部分病人发病前有短暂脑缺血的症状。这些先兆症状一般很轻微，持续时间短暂，常常被人忽视。3肢体麻木感，说话不清，一过性眼前发黑，头晕或眩晕，恶心，血压波动（可以升高或偏低）等溶栓治疗适应证：①年龄＜75岁②无意识障碍③发病在6小时内进展性卒中可延长至12小时收缩压＜200mmHg或舒张压＜120mmHg；⑦无出血性疾病及出血素质⑤CT排除颅内出血⑥排除短暂性脑缺血发作（TIA）④治疗前溶栓治疗禁忌证：①既往有颅内出血（蛛血）②近

4、3个月有颅脑外伤③近3周有胃肠或泌尿系出血④近2周进行过大手术⑤近1周内有不易压迫止血的动脉穿刺⑨血小板﹤100×109/L，血糖﹤2.7mmol/L⑩收缩压﹥180mmHg或舒张压﹥100mmHg⑥近3个月有脑梗塞或心肌梗死史⑦严重心肾功能不全或糖尿病⑧有活动性出血或外伤史溶栓后的观察及护理1、生命体征的监测1）、密切观察意识、瞳孔、肢体肌力、语言。2）、发病12h内每15~30min测1次，24h内每1h测1次，48h内每2h测1次，48h后病情稳定者每4h测1次。3）、每4h测量体温一次。2、病情变化监测1）、详细观察并记录患者的意识、肌力、语言等神经系统的体征变化。2）、

5、仔细聆听病人主诉。溶栓后的观察及护理3、观察出血征象皮肤及粘膜消化道系统泌尿系统颅内出血4、防止损伤及出血1）、避免不必要的触及病人。2）、尽量减少肌肉、动静脉注射次数，注意注射部位有无发红、疼痛。溶栓后的观察及护理5、良好沟通：对清醒者将溶栓后未能达到的效果如实告知，针对病情做好治疗和预后的配合。6、合理饮食：溶栓后给予合理的饮食指导，低盐低脂饮食，防止误吸。三、主要护理诊断：1、躯体移动障碍：与脑血栓损伤神经引起偏瘫有关2、潜在并发症——肺部感染：与患者意识障碍、长期卧床有关3、潜在并发症——脑出血：与应用溶栓药有关4、有深静脉血栓形成的危险：与意识障碍长期卧床不能自主运动、

6、脑血管栓塞后栓子游走有关5、皮肤完整性受损的危险：与营养失调、长期卧床有关四、预期目标及护理措施一、躯体移动障碍预期目标：病人躯体活动能力增强护理措施:舒适体位，患肢保持功能位1肢体被动锻炼23密切观察肢体肌力变化4针灸理疗二、潜在并发症----感染预期目标：肺部感染好转或控制护理措施抬高床头清除分泌物及痰液胸部物理治疗口腔护理加强营养抗生素三、潜在并发症——脑出血预期目标：患者无出血倾向护理措施1.密切观察患者全身皮肤、口腔黏膜、大小便情况。2.观察有无脑出血症状，同时注意瞳孔变化，异常及时通知医生。四、有深静脉血栓形成的危险观察皮肤足背动脉搏动抬高受限肢体观察病情遵医嘱用药预

7、期目标：未发生深静脉血栓护理措施：协助病人活动下肢遵医嘱及时补液五、皮肤完整性受损的危险预期目标：皮肤完整无破损护理措施：加强营养翻身拍背使用气垫床床单元整洁做好晨晚间护理ThankYou!