精选医疗质量安全管理监管与持续改进.docx

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1、医疗质量安全管理监管与持续改进1阳新县人民医院医疗质量管理组织架构图4.1.2.1c2阳新县人民医院各医疗质量管理委员会及职责医疗质量与安全管理委员会医学伦理管理委员会护理管理委员会医院感染管理委员会药事与药事治疗学管理委员会输血管理委员会抗菌药物管理委员会病案质量管理委员会医疗技术临床应用管理委员会临床路径与单病种管理委员会4.1.1.1c有关医疗质量与安全制度、措施、流程1医疗质量关键环节管理标准与措施（危重症患者管理；围手术期患者输血与药物管理；有创诊疗操作管理）4.1.1.2c2医疗核心制度4.2.2.2c3阳新县人民医院医疗风险管理方案（风险识别、评估、分析、处理和监控）4.2.4.

2、1c4医疗风险防范的工作制度与流程4.2.4.3c5相关学习课件与签到表XXXX科有关医疗质量与安全活动制度、措施、流程1XXXX科“三基”培训及考核制度4.2.3.1c2XXXX科“医疗核心制度”培训及考核4.2.2.23XXXX科医疗质量与安全管理小组架构图及职责4.1.1.2c4XXXX科医疗质量与安全指标及目标责任书4.1.1.1c5XXXX科医疗质量与安全管理工作制度4.1.1.2c6XXXX科医疗质量与安全管理工作计划及实施方案4.1.1.2c7XXXX科管理标准与措施4.2.1.2c8XXXX科质量与安全指标住院重点疾病总例数死亡例数；患者安全类指标；单病种质量监测指标；合理用药

3、监测指标；院感控制质量监测指标等4.5.6.2c9XXXX科医疗质量安全管理与持续改进记录本4.2.2.2c10XXXX科医疗质量与安全自查、分析、整改记录4.1.1.2b11XXXX科医疗质量与安全管理工作会议记录（记录本）4.1.1.2b12职能部门督查反馈整改记录（督查记录本）4.1.1.2b13应用管理工具（PDCA）进行案例分析、效果评价4.1.1.2a14医疗质量与安全督查记录本4.2.2.2c15科室业务学习与培训记录本4.2.2.2c有关病历书写制度、规范与考核1住院病历质量评价标准4.5.6.3c2临床技术操作规范、临床治疗指南培训记录（14）4.2.2.3.c3病历书写基本

4、规范4.23.2.1c4病历管理规定4.23.2.1c5病案信息统计查询4.23.2.1c6病历书写规范培训课件，签到表4.23.2.17出院病历质量考核表4.23.2.1b8病历质量考核表4.23.2.2a9电子病历手册4.23.2.2c10病（历）案质量（PDCA）案例分析、效果评价4.2.2.1a有关首诊负责制及会诊制度、流程1会诊制度及执行标准4.5.4.1a2首诊负责制及执行标准2.3.2.1c6.7.1.3c3医师外出会诊管理制度与流程4.5.4.1b4外院医师来我院会诊管理制度与流程4.5.4.1b其他1出院指导与随访工作管理制度4.5.5.1c2出院随访记录本4.5.5.1a3

5、住院超过30天患者管理与评价制度4.5.6.5c4住院超过30天患者讨论登记本评价记录4.5.6.5b医疗技术管理医疗技术服务1医疗技术审批、管理流程4.3.1.1c2禁用未经批准或已经废止和淘汰的技术制度与程序4.3.1.1c3医疗技术分类管理办法实施细则4.3.1.1c4医学伦理审核的回避程序4.3.1.2c5第三类医疗技术临床应用资格审核制度4.3.1.2c6相关学习课件，签到表医疗技术管理机制1医疗技术准入及监督管理相关制度6.1.2.1c2医疗技术管理制度4.3.2.1c3医疗技术分级分类管理制度4.3.2.1c4医疗技术分类目录及高风险诊疗技术目录4.3.2.1b5医疗技术临床应用

6、追踪管理制度4.3.2.1b6医疗技术风险处置与损害处置预案4.3.3.1c7诊疗技术评估、中止、重新开展制度4.3.3.1c8医疗技术风险管理制度及预警机制4.3.3.1a9医疗技术准入管理制度4.3.3.2c10新技术、新项目追踪与随访评价制度4.3.3.2c11相关学习课件，签到表有创技术操作1有创技术操作的卫生技术人员实行的管理制度4.3.5.1c2手术分级管理制度及手术分级目录※4.3.5.1c3XXXX科治疗技术及分级管理目录※4.3.5.1c4XXXX科诊疗授权4.3.5.2c5授权复评和取消、降低操作权利的相关规定4.3.5.26每两年一次的能力与质量安全再评价授权的工作制度4

7、.5..5.27相关学习课件，签到表其他1XXXX科开展新业务计划书2XXXX科新业务立项文件3医疗质量安全及医学伦理管理委员会审查记录4开展新业务诊疗技术操作资格授权书5XXXX科开展新业务技术人员简介6XXXX科开展新业务设备配置简介7开展新业务技术人员授权书8XXXX科新业务管理措施9受试者知情同意制度及医疗知情同意书10新技术新业务能力评估记录与质量绩效评价记录11管理部门督导检查记录及整