病历书写制度范文.doc

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1、病历书写制度范文　　病历书写制度　　1、病历记录应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。　　医师应签全名。　　2、病历一律用中文书写，无正式译名的病名以及药名等可以例外。　　诊断、手术按照疾病和手术分类名称填写。　　3、门诊病历的书写要求。　　（！）要简明扼要。　　病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。　　主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征、诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。　　（2）间隔时间

2、过久或与前次不同病种的复诊病，一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。　　（3）每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时间。　　（4）请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。　　（5）被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。　　（6）门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。　　（7）门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。　　4、住院病历的书写要求。　　（1）新入院病员必须填写一

3、份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见------等，由医师书写签字。　　（2）书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后24小时内完成，急诊应即刻检查填写。　　（3）病历由实习医师负责填写，经住院医师审查签字，并做必要的补充修改，住院医师另写住院记录（入院志）。　　如无实习医师时则由住院医师填写病历。　　主治医师应审查修正并签字。　　（4）再次入院者应写再次入

4、院病历。　　（5）病员入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。　　（6）病程记录（病程日志）包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。　　属特殊处理时要记明施行方法和时间。　　病程记录一般应每天记录一次，重危病员和骤然恶化病员应随时记录。　　病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。　　（7）科内或全院性会诊疑难病症的讨论，应做详细记录。　　请他科医师会诊由会诊医师填写记录并签字。　　（8）手术病

5、员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应详细地填入病程记载或另附手术记录单。　　（9）凡移交病员均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内，阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。　　（10）凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、转院记录，主治医师审查签字。　　转院记录最后由科主任审查签字。　　（11）各种检查回报单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。　　（12）出院总结和死亡记录应在当日完成。　　出院时情况、出院后处理方针和随诊计划（有条件

6、的医院应建立随诊制度）由经治医师书写，主治医师审查签字。　　死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因，由经治医师书写，主治医师审查签字。　　凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录病理诊断。　　死亡病历讨论也应做详细记录。　　（13）中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。　　查房制度　　1、科主任、主任医师或主治医师查房，应有住院医师、护士长和有关人员参加。　　科主任、主任医师查房每周1~2次，主治医师查房每日一次，查房一般在上午进行。　　住院医师对所管病员每

7、日至少查房二次。　　2、对危重病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、主任医师临时检查病员。　　3、查房前医护人员要做好准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需用的检查器材等。　　查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。　　经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。　　主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。　　4、护士长组织护理人员每周进行一次护理查房，主要检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际教学。　　5、查房的内

8、容①科主任、主任医师查房，要解决疑难病例；审查对新入院、重危病员的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。　　②主治医师查房，要求对所管病人分组进行系统查房。　　尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听病员的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱