衢州市柯城区医疗保险定点医疗机构考核标准.doc

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1、衢州市柯城区医疗保险定点医疗机构考核标准项目考核内容分值考核办法扣分标准管理10分1、建立由分管领导和相关人员组成的医疗保险管理组织，明确分工，落实职责，并配备专人具体负责医疗保险管理工作。院内各项管理制度健全，相关文书按规范管理。2分(A)听取医院介绍，查阅有关记录，访问分管人员，查看有关文件资料。未建立组织扣1分、职责未落实扣0.5分，无专人负责扣0.5分。管理制度不健全的扣0.5分，文件资料管理不规范的扣0.5分。2、建立协议医师制度，积极配合医保经办机构对医疗服务和费用的管理、监督、审核，及时、完整、准确提供需要查阅、复印的医疗档案和有关资料。2分(B)根据医疗费用监督审核过程的医疗配

2、合情况。未配合实施协议医师制度扣I分，3次检查未提供所需资料扣1分，不积极配合检查监督的1次扣1分。3、做好医疗保险门诊、特殊病种和住院的费用结算工作。按时登记、完整、准确上报医疗费用结算信息及有关报表，附件齐全。2分(B)检查全年报表送审、费用结算情况，抽查门诊发票。费用结算不符合规定的扣1・2分。报表上报不及时准完整的扣1-2分。用卡住院人员入院后超过2个工作日上传信息的1例扣1分，累计扣分。1、定期组织工作人员学习医保政策，及时传达和贯彻有关医保观定。工作人员对医保政策熟练掌握。2分(C)听取医院学习情况介绍，抽查部分医务人员对医保政策的了解情况，考试成绩占2分。未定期组织学习的扣2分，

3、未及时传达贯彻政策的拒1分，工作人员业务不熟悉的扣2分。2、采取各种形式进行宣传教育，如设置宣传栏、编印简报、宣传资料等。1分(A)查阅有关宣传资料及墙报等资料。未开展相应宣传的按险种扣1分。3、公布咨询与投诉电话，热心为参保人员提供咨询服务，妥善处理参保人员的投诉。1分(C)听取介绍，查阅有关投诉记录。未公布电话的扣1分，不认真妥善处理投诉的扣1・2分。项目考核内容分值考核办法扣分标准业口龙口1、严榕执行医疗保险目为如用药管理规定。3分(B)检查药品目录执行情况。违规1例扣0.5分务管理18分录管理9分2、医疗保险目录的药品备药率达到规定标准。1分(B)检查医保目录内药品备药率。每低于上述规

4、定标准3-5个百分点扣0.5分。3、目录外药品费用占总药品费用的比例符合规定标准。1分(B)检查配药量情况。原则上违规1例扣0.5分。4.使用高档贵重及辅助治疗用药符合规定标准1分(B)检查配药量情况。每超过1个百分点扣0.5分。5、门急诊配药量、岀院带药量按规定执行。3分(B)检查配药量情况。原则上违规1例扣0.5分。医疗服务项目管理7分1、严榕执行医疗保险诊疗项目管理规定。5分(B)检查诊疗项目管理情况。原则上违规I例扣0.5分。2、严榕执行医疗保险医疗服务设施管理规定。2分(B)检查医疗服务设施范围管理情况。原则上违规1例扣0.5分。刷卡率2分参保病人住院刷卡率统计参保病人住院刷卡率刷卡

5、率98%以上得2分，应给于低于1个百分点扣1分.费用控制40分I、严格执行《浙江省医疗收费标准》。7分(B)检查医院收费是否符合规定。违规收费或分解项目的1例扣0.5分.2、药品费用占医疗总费用的比例控制在一定范围内。3分(B)检查医院全年药品费用和总医疗费用情况。超过考核标准的扣1分，每超1个百分占扣0.5分。3、参保人员个人自费费用占医疗总费用的比例控制在一定范围内。2分(C)抽查部分参保人员费用，结合投诉情况。超过考核标准的扣1分，每超1个百分占扣0.5分4、次均住院费用、次均住院时间控制在一定范围内。门诊次均费用控制在一定范围内（新农医、城居保）。25分(B)统计、检查医院这两项指标情

6、况。抽查部分参保人员门诊处方费用，结合投诉情况。次均住院时间（5分），每超过1天扣1分；次均住院费用（20分），超过考核标准扣3分，每超过1%加扣1分.门诊次均费用扣分标准与次均住院费用扣分标准相同.扣完本项目分可加扣。5、严格控制滥用大型设备检查（包括MRLCT和彩超检查）。3分(A)统计MRI、CT和彩超阳性率。每单项检查阳性率低于80%扣1分。服务管理2I、药品、诊疗项目和医疗服务设施收费实行明码标价，并向就诊的参保人员提供费用明细清单。2分(A)实地查看公开价格、收费的公告或设施，听取参保人员的反映.不能做到价格、收费公开的扣1分，医保经办机构接到投诉并查实的1例扣0.5分。2、对就诊

7、参保人员进行身份验证，杜绝冒名就诊和冒名住院现象。E根据群众举报或医保经办机构审核中发现的问题。住院违规经查实的1例扣4分.1分3、提供医保目录外药品、诊疗项目或医疗服务设施需征得参保人员同意。2分(C)根据投诉备案，调查情况。未征得同意的，发生投诉经查实的，1例扣0.5分。4、对就诊参保人员要求处方药外配的，应提供外配处方，并加盖有效印章。2分(B)根据投诉备案，调查情况。未提供外配处方，发生投