施工许可申请表（本次申请范围）

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1、保密工程专用施工许可申请表（本次申请范围）一、工程简要说明建设单位名称建设单位性质建设单位地址电话法定代表人领证人工程名称建设地址合同价格万元；建设工程规模房屋建筑面积m2合同开工日期合同竣工日期本次需申请施工许可工程的现场开工情况：□未开工准备开工日期□已开工开工日期施工总包单位名称：监理单位名称：二、建设单位具备的文件或证明材料情况建设用地批准书或房地产产权证编号：建设工程规划许可证编号：拆迁进度是否符合施工要求□具备□不具备建设工程施工许可现场审核情况是否具备施工条件□具备□不具备施工中标通知书及合同□有□无施工图纸及技术资料□有□无施工组织设计□有□无监理合同或建设单位工程技术人员情

2、况□具备□不具备安全、质量监督手续□已办理□未办理资金保函或证明□有□无有否安全施工措施□有□无廉洁协议□有□无文明施工承诺书□有□无其他资料（如有，请填写）：1、上海市新型墙体材料专项基金预缴票据□有□无□无需2、散装水泥专项资金预缴票据□有□无□无需申请单位承诺：本单位对上述填表内容及提供的资料真实性负责，对承诺不实承担相应法律责任。法定代表人（签章）：　　建设单位（公章）：　　　　　　　　　　　　　　　年月日审查意见：经办人：审查人：审定人：日期：日期：日期：建筑工程施工分期（分部）许可工程分页编号：建设单位工程名称此次申报施工许可范围：单位工程名称：面积：申请单位：日期：注：建设单位

3、填写本表一式一份，双框部分由发证部门填写。