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时间：2017-08-20
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1、医师注册备案表编号：单位名称姓名性别医师资格证书编号医师执业证书编号级别□执业医师□执业助理医师执业类别□临床□口腔□公共卫生□中医□中西医结合□其他类别：执业范围备案原因该医师于年月日在我单位调离/退休/退职/被辞退/开除/其它，申请备案。单位意见经办人：（公章）年月日上级主管部门意见经办人：（公章）年月日卫生行政部门意见经办人：（公章）年月日备注注：此表须提交一式2份，经审核后申请机构和卫生行政部门各存1份。医师注册备案人员信息汇总表单位（章）：填报人：联系电话： 姓名级别类别执业范围执业证书编号备案时间备案原因
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