急性心肌梗死的药物溶栓与介入治疗.ppt

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1、心肌梗死的药物/介入策略时间就是心肌，就是生命时间对再灌注抢救的意义0-0.5hrs预防梗死0.5–2hrs大量挽救心肌+IRA开通的益处2–6hrs心肌挽救降低,IRA开通的益处>6hrs基本不挽救心肌,但有IRA开通的益处90年代中已证明溶栓治疗的益处与安慰剂对比2003年，心梗治疗--溶栓与介入对比---Weknow是否意味着都做PCI?PCI时间肯定要比直接注射药物长，不是所有医疗机构都具有PCI条件。所以一系列问题需要研究……溶栓与介入的比较NRMI-2:死亡率与时间的关系Door-to-BalloonTime(minutes)校正了

2、的死亡率P=0.01P=0.0007P=0.0003n=2,2305,7346,6164,4612,6275,412“拖”多久可以接受？2004ACC/AHAAMI指南的选择的推荐下列情形下溶栓更好到院很早（≤3h）介入可能延迟介入不可选导管室没空血管入路有困难没有熟练的医生介入延迟(Door-balloon)-(Door-needle)>1hMedicalcontact-balloontime>1.5h下列情形下介入更好熟练的队伍且有外科保障(Door-balloon)-(Door-needle)<1hMedicalcontact-ballo

3、ontime<1.5h髙危患者心源性休克或Killip≥3级溶栓有禁忌或可能增加出血危险到院太迟，症状发作>3h诊断STEMI有疑问如果3小时之内到院，没有特别情况，两种方案均可我们已经知道PCI优于溶栓但是PCI慢于溶栓，慢可用疗效弥补，但有个度这个“度”的把握很重要北京的调查显示，D2B时间达标比例低如何选择溶栓与介入？溶栓后还可以介入？溶栓与PCI选择之考虑至少有部分病人，溶栓可能优于PCIWho?When?Where?What?Which?SxDoorNeedleBalloon策略的变化2003GregStone(Lancet):PPC

4、Iregardnessofnearestcathsuite3floorsor3hrsaway2007JACCACCAHAguidelineLyticifanticipatedPPCIis>90mingivelyticwithin30min选择依据1---起病长短选择依据2---拖延时间起病早<3h到院者PCI/溶栓的衡量P=0.006020406080100PCI相关的时间延误(入院-球囊扩张时间—入院-溶栓时间)死亡的绝对危险差异(%)-5051015圆的尺寸=单独研究的样本大小.实线=加权meta回归..AmJCardiol.2003;92

5、:824-662分钟获益支持PCI受损支持溶栓PCI每延迟10分钟，与溶栓间的死亡率的差异将减少1%Sx-B每延长30min，RR=1.08选择依据2---拖延时间NRMI资料192509例患者，645个中心Circulation2006；114：2019-25114min是个坎但：所有病人一样吗？选择依据3---患者本身风险DANAMI-2发现转运PCI有益于高危者选择依据4年龄，梗死部位，就诊时间Circulation2006；114：2019-25直接PCI的可接受延搁时间取决于患者病情Z=0.59X-0.033Y-0.0003W-1.3

6、Z=PPCI对TT的益处；X=本身死亡率；Y=PCI延误W=患者症状到就诊时间越是高危，PPCI越经“拖”直接PCI的可接受延搁时间取决于患者病情50yMdiabeticPt,3hAntSTEMIhemodynamicallystable;TRS=3;Mortality=4.4%D2B-D2N=43min74-yMPt,3hAntSTEMIhemodynamicallyunstableTRS=5;Mortality=12.4%D2B-D2N=200min溶栓后还可以PCI吗？溶栓成功后的PCI---不行到可行的过程ImmediatePCIImm

7、ediatePCI---nogoodBeabandonedformanyyearsImmediatePCI？80-90’sdatasuggestharmfullyticactivatedplatelet,morethrombogenicPronetohemorragicinintracoronarylesionMorevascularcomplicationsAspirinnotgivenwiththrombolysisLowdoseheparine,noACTmonitorGPIIb/IIIaantagonist&Thienopydineno

8、tusedStentnotavailableACC/AHA2004AMIGuidelinedescribedearlyangiogramaftersu