免疫低下肺部感染.ppt

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1、免疫低下肺部感染的诊断四川大学华西医院重症医学科/呼吸内科梁宗安1概述感染占免疫低下宿主（Immunocompromisedhost,ICH）肺部并发症的2/3~3/4不等，病原体复杂ICH非感染性肺部病变占1/4~1/3不等，包括1）肿瘤肺部浸润2）放射性肺炎3）药物性肺损伤4）肺栓塞等251例肾移植和100癌症患者发热和肺部浸润病因病因例数癌症肾移植总数%感染普通细菌26103623.8病毒1192013.2真菌1061610.6奴卡58138.6PC6285.3TB1010.7混合感染141159.9小计733610972.23病因例数癌症肾移植总数%非感染肿瘤复发

2、39127.9放射性肺炎885.3肺水肿774.6药物肺损伤1674.6白细胞浸润553.3肺出血221.3肺栓塞110.7小计27154227.8MGHICH肺部感染病原体类型影响因素：1）患者免疫状态2）患者所接触的环境ICH类型不同其肺部感染病原体种类及其分布不同也可分为CAP和HAP体液免疫受损—细胞外寄生菌感染细胞免疫受损—细胞内寄生菌感染4ICH社区获得性和医院获得性肺炎的病原体类型病原体细菌真菌病毒原虫其他CAP肺炎链球菌新隐球菌疱疹病毒弓形虫流感嗜血杆菌卡氏肺孢子菌巨细胞病毒内圆线虫金葡菌组织胞浆菌流感病毒军团菌球孢子菌分支杆菌芽生菌奴卡菌毛霉菌HAP铜绿

3、假单胞菌曲霉金葡菌接合菌其他G—杆菌5ICH免疫受损类型粒细胞缺陷：粒细胞数量减少、功能异常细胞免疫缺陷体液免疫缺陷皮肤黏膜的完整性受损6粒细胞数量减少0.5~1×109/L容易发生的情况：1）白血病、肿瘤化疗2）再生障碍性贫血3）实体器官和干细胞移植病原体：1）肠杆菌科细菌2）铜绿假单胞菌3）金黄色葡萄球菌4）真菌（曲霉、念珠菌等）干细胞移植：1）卡氏肺孢子菌（PC）2）巨细胞病毒（CMV）7粒细胞缺乏G—杆菌铜绿假单胞菌最多30~40%G—杆菌可发生菌血症粒细胞<1×109/L者血培养阳性率高达64%8粒细胞功能异常高免疫球蛋白E综合征：出现中性粒细胞趋化功能障碍。感

4、染病原体：金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌遗传性粒细胞氧化杀伤活性异常：感染病原体：金黄色葡萄球菌、肠杆菌科细菌（肺克、沙雷）、假单胞菌属、曲霉、念珠菌、奴卡等9细胞免疫缺陷继发性细胞免疫缺陷：肿瘤化疗、放疗后，器官移植，AIDS等病原体：1）细菌：李斯特菌、军团菌、分支杆菌、奴卡菌等2）真菌：曲霉、念珠菌、新隐球菌、组织胞浆菌、球孢子菌、卡氏肺孢子菌3）病毒：CMV、疱疹病毒4）原虫：弓形虫等10体液免疫缺陷见于补体缺乏症、免疫球蛋白缺乏（先天性或获得性低γ球蛋白血症）、多发性骨髓瘤、脾切除等对荚膜细菌抵抗力明显下降、缺乏调理作用、IgM生成减少病原体：肺炎链球菌、B型流感

5、嗜血杆菌、大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、奈瑟菌、少数病毒11皮肤黏膜的完整性受损各种侵入性导管、烧伤、心瓣膜置换术、创伤的引起皮肤黏膜的损伤引起寄殖菌、院内耐药菌感染病原体：葡萄球菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌、肠球菌等12ICH肺部感染的诊断免疫功能低下的认定临床表现病原学诊断13免疫功能低下的认定有无ICHICH类型：实验室认定体液免疫、细胞免疫。对非特异免疫受损界定范围争议较大儿童反复发生呼吸道感染—原发性体液或非特异性免疫缺陷或受损较为复杂、奇特或难治的感染—HIV/AIDS应用免疫抑制剂者—AUC（一定剂量的应用时间）而非单剂量大小各种免疫抑制剂相互作用的影响14ICH肺

6、部感染的总体特点起病隐匿或急剧临床症状多变，高热最为常见，咳嗽相对少见，且以干咳居多肺部体征相对少而全身症状相对较重或危重，存在“症状-体征分离”现象胸部X线表现为双侧病变，感染不易局限化，实变少见，小片状浸润多见中性粒细胞减少或缺乏者可少有炎症存在，一旦回升或恢复，炎症征象明显增加15肺部浸润及发热的鉴别诊断鉴别诊断考虑的因素1）肺部浸润病灶出现和病情进展速度；2）肺部X线征象。24~36h内出现浸润病灶、症状严重—急性起病1）普通细菌肺部感染2）急性肺栓塞3）肺水肿4）白细胞凝集输液反应5）肺泡内出血16肺部浸润及发热的鉴别诊断48h~1周出现浸润病灶—亚急性起病1）

7、病毒2）支原体3）卡氏肺孢子菌4）曲霉5）奴卡菌17肺部浸润及发热的鉴别诊断超过1周~数周发病：1）真菌2）奴卡菌3）结核分枝杆菌4）肿瘤复发浸润5）放射性肺炎6）药物性肺损伤18X线征象—ICH并发肺部浸润的病因鉴别线索X线征象病因肺泡型普通细菌、军团菌、真菌、结核分枝杆菌、CMV支气管型金葡菌、流感嗜血杆菌（无荚膜）、肺炎链球菌、肺炎衣原体、肺炎支原体间质型CMV、卡氏肺孢子菌、疱疹病毒、药物性肺损伤、早期放射性肺炎、肺水肿结节型(>1cm)菌血症或真菌血症肺部播散、奴卡菌、曲霉、结核分枝杆菌、转移瘤、淋巴瘤肺浸润粟粒型I