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1、病情介绍11.基本信息姓名：李水妹性别：女年龄：72岁发病节气：处暑入院时间：2010-09-01床号：22床2.入院主诉面部浮肿1年余，气促、肢肿半年，加重伴发热3天病情介绍2现病史：患者一年多前开始出现无明显诱因气促,活动后加重,伴四肢关节发热、疼痛，2010年2月在我院心脏科住院治疗，诊断为“硬皮病”、“心功能不全”，8月因气促、肢肿加重，伴少尿、肾功能异常在我院肾科住院治疗，诊断“慢性肾功能衰竭”“心功能不全（心功能3级）”经利尿、扩血管、抗感染等治疗后症状好转出院。本次患者因出现气促加重，进
2、食量减少，恶心呕吐，伴面部浮肿至我院急诊就诊，当时考虑患者急性左心衰合并肾功能不全，立即给予速尿针静推利尿、控制血压处理，症状缓解欠佳转入我科进一步接受治疗。病情介绍3入院症见神清，精神疲倦，对答合理，颜面及四肢浮肿，非凹陷性，气促，活动后加重，间中咳嗽，可自行咯出少量黄白痰，四肢关节肿痛，皮肤硬肿，手指活动受限，少许胸闷，腰部酸痛，无胸痛心悸，无腰背放射性痛，无恶心呕吐，纳差，眠可，小便量少，大便未解。病情介绍4既往史2010年8月在我院骨科诊断为：“骨质疏松，伴病理性骨折（多发性胸腰椎压缩性骨折）
3、”、“高脂血症”，平素未坚持服用降脂药。否认糖尿病等内科慢性病史，否认肺结核、肝炎等传染病史，否认手术及外伤史。过敏史否认药物及食物过敏史入院诊断中医诊断：1.心衰病（阳虚水泛，瘀血阻络）2.肾衰病（脾肾阳虚，水湿瘀阻）3.肺热病（气虚痰湿瘀阻）西医诊断：1.心力衰竭（心功能Ⅳ级）2.慢性肾功能不全3.肺部感染4.硬皮病主要诊疗过程监测生命体征,吸氧西医予抗生素静滴、拜复乐口服抗感染,压氏达、倍他乐可口服控制血压，沐舒坦雾化化痰，利伟廷口服制酸护胃，碳酸氢钠口服保护肾脏，钙尔奇及骨化三醇口服治疗骨质疏
4、松，吗叮啉口服促进胃动力，扩容、强心、利尿等中医标本兼治为原则，以“温肾健脾、利湿化浊活血”为法，予尿毒清颗粒口服通腑降浊，金水宝胶囊口服补益肺肾，辩证给予中药口服。定义硬皮病是一种以皮肤和多脏器官胶原纤维硬化为特征的全身性结缔组织疾病。累及内脏器官的系统性硬皮病又称为系统性硬化症。发病年龄以20~60岁为多见，女性多见于男性，两者之比为8:1。局限性硬皮病系统性硬皮病病因和发病机制感染因素遗传因素结缔组织代谢异常血管异常免疫异常在一定遗传背景基础上再加持久的慢性感染而导致免疫功能紊乱的一种自身免疫性
5、疾病。目前多数认为临床表现雷诺现象，本病的首发症状,表现为寒冷或情绪紧张诱发血管痉挛，引起手指发白或紫绀发作，通常累及双侧手指，有时是足趾手指肿胀僵硬或关节痛、关节炎食管下端功能失调引起咽下困难肺部病变主要表现为间质纤维化:咳嗽和进行性呼吸困难心脏受累表现为心脏增大，心力衰竭，心律失常，肺动脉高压导致肺心病肾脏病变肌病、甲状腺病变、干燥综合症等诊断标准局限性硬皮病根据典型皮肤改变即可诊断。系统硬化症：美国风湿病学会（ARA）1998年标准：A主要标准：掌指关节近端的硬皮变化，可累及整个肢体、面部、全身
6、及驱干。B次要标准：①手指硬皮病：上述皮肤改变仅限于手指；②手指尖有凹陷性瘢痕和指垫消失； ③双肺基底纤维化。凡是1项主要标准或2项次要标准可诊断、治疗措施一般治疗 去除感染病灶，加强营养，注意保暖和避免剧烈精神刺激。血管活性剂 主要用于以扩张血管，降低血粘度，改善微循环。结缔组织形成抑制剂抗炎剂免疫抑制剂物理疗法中药熏洗疗法护理措施心理护理皮肤护理饮食护理呼吸道护理病情观察静脉穿刺护理功能锻炼用药指导心理护理耐心地开导,介绍好转病例,使他们正确认识疾病,树立战胜疾病的信心,乐于接受治疗及护理。认真
7、询问病情,掌握病人的基本情况,聆听患者对治疗及护理的感受,在生活上尽可能提供方便。治疗中,认真负责,严格执行各项操作,从而获得较好的印象,产生信任感。做好病人家属的工作,要他们多关心、安慰病人,配合医护人员共同做好病人思想工作。皮肤护理注意保暖:寒冷时戴帽子、耳套和手套，避免呆在过冷的环境中，理疗或热敷注意温度，避免烫伤。戒烟,忌咖啡，以免导致血管收缩。遵医嘱合理使用扩血管剂，并观察药物疗效及副作用。保持皮肤清洁，选择柔软舒适的内衣，做好基础护理，勤翻身，易受压的骨隆突处使用海绵垫或气圈保护。随时观察
8、病人皮肤损伤的范围,皮肤弹性的变化，有皮损时及时治疗，以防感染。饮食护理根据病情变化而选择普食、半流食和流食。吞咽不畅的病人,宜给予半流食或糊状易消化的食物、进食速度宜慢、且要细嚼慢咽,以免发生呛咳造成窒息。高蛋白、高热量、高维生素饮食：多食新鲜水果汁、蔬菜,忌食辛辣及刺激性食物指导患者少食多餐，胃-食管返流着进食时可取头高脚低20度倾斜位,必要时应用抗返流药物治疗。呼吸道护理肺部受累是导致PSS患者死亡的首要原因密切观察病情,特别是呼吸的频率、节律、深
