产科培训课件_妊娠合并外科急腹症.ppt

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1、夏贤复旦大学附属妇产科医院妊娠合并外科急腹症妊娠期急性腹痛妊娠并发症流产异位妊娠妊娠黄体破裂早产胎盘早剥子宫破裂HELLP综合征妊娠期急性脂肪肝卵巢囊肿破裂、蒂扭转子宫肌瘤红色变性妊娠合并症急性胃肠炎急性阑尾炎急性胆囊炎急性胰腺炎急性肾盂肾炎肠梗阻消化性溃疡穿孔泌尿道结石妊娠合并外科急腹症的特点妊娠期的生理变化、子宫增大引起的解剖学改变，增加了外科疾病的诊断与处理的难度。妊娠期外科疾病发展的病程及预后个体差异更为明显。妊娠期外科疾病的处理须兼顾母婴的安危，对妊娠的结局影响较大。疾病的诊治需多个科室的共同协作。漏诊误诊妊娠合并外科急腹症1989－1

2、998十年期间，上海市孕产妇死亡273例,其中因妊娠合并外科急腹症死亡的孕产妇11例（占4.03%）。妊娠合并急性胰腺炎6例（54.6%）妊娠合并急性化脓性胆管炎2例（18.2%）妊娠合并急性阑尾炎1例（9.1%）妊娠合并肠梗阻1例（9.1%）妊娠合并原发性腹膜炎1例（9.1%）误诊情况误诊率11例死亡病例中有8例误诊,误诊率高达72.7%,其中6例妊娠合并急性胰腺炎者均误诊。误诊病种先兆早产急性胃炎妊娠合并急性胰腺炎妊娠合并急性阑尾炎妊娠合并外科急腹症妊娠合并急性胆囊炎、胆石症妊娠合并肠梗阻妊娠合并急性肾盂肾炎妊娠合并消化性溃疡穿孔病例一孕妇，

3、31岁，G3P0，7-20因“孕35+2周，门诊检查NST异常半天”入院孕期诊断“妊娠期糖尿病”，予饮食、锻炼、胰岛素注射，血糖控制可7-24下午开始出现腹痛，开始于剑突下，今晨右下腹明显，无恶心呕吐。查体：生命体征平稳，无发热，腹肌紧张感（+/-），压痛反跳痛（+），子宫张力大，宫缩10分钟未及，无明显阴道流血流液。今NST可疑。可能的疾病？做什么检查？怎么治疗？?妊娠合并急性阑尾炎发病率：1/1000-1/2000,与非孕期相同。是妊娠期最常见的外科合并症。妊娠期因消化系统外科急腹症而开腹手术的病例中，急性阑尾炎占2/3。死亡率Nahmood

4、ian：907妊娠合并阑尾切除术者，713例确诊为阑尾炎，阑尾穿孔率25%，孕妇死亡率0.7%。无穿孔者围产儿死亡率4.8%，而穿孔者则高达19.4%。Babakinia：333例妊娠期阑尾炎,胎儿总病死率为9.0%,阑尾未穿孔者病死率为1.5%,穿孔后病死率高达36%。随妊娠周数增加，阑尾向上、向外、向后移位。妊娠期阑尾位置的改变妊娠阑尾位置早期麦氏点3月末髂嵴下2F5月末髂嵴水平8月末髂嵴上2F足月胆囊区产后10～12d麦氏点妊娠期急性阑尾炎的特点妊娠不诱发阑尾炎，80％发生于妊娠中晚期。孕产妇死亡率、胎儿死亡率、流产率↑：误诊率高：阑尾位置

5、的变化、子宫的掩盖症状、体征不典型炎症诱发宫缩，掩盖其本来的症状和体征。妊娠期易发生阑尾穿孔，是非孕期的1.5-3.5倍。毛细血管通透性增加，组织蛋白溶解能力增强，易发生阑尾穿孔。子宫妨碍大网膜的防卫功能，炎症不易包裹和局限。增大的子宫减弱腹壁的防卫能力。临床表现腹痛：妊娠早期：与非孕期基本相同，70～80％转移性右下腹痛妊娠中晚期：临床表现不典型腹痛、腹膜刺激征不典型或不明显右侧腰痛临床表现压痛、反跳痛：妊娠期子宫将阑尾推移而远离腹壁，腹壁肌肉松弛，阑尾炎症时腹部压痛和肌紧张不明显，反跳痛也不易引出。Alders征：即孕妇取仰卧位，医生将指压于

6、阑尾压痛最明显的区域，然后嘱患者转至左侧卧疼痛加重则提示阑尾存在炎症。但也有学者认为没有一项体征对诊断妊娠合并急性阑尾炎有临床实用价值。临床表现恶性、呕吐：妊娠反应其他急腹症发热：仅有少部分的阑尾炎患者存在，即使在非孕期，发热也并非阑尾炎的特异性表现。Zhang等回顾分析了78例术后病理确诊为急性阑尾炎的孕妇，发现仅约半数患者在就诊时存在发热，且体温多在38.0℃以下。实验室检查血常规：白细胞计数超过10×109/L，中性粒细胞超过75%；干扰：妊娠生理性白细胞增加。依靠实验室检查早期诊断妊娠合并急性阑尾炎的可能性不大。超声检查ACOG：建议怀疑

7、急性阑尾炎且病情稳定的孕妇首先采用超声检查。诊断标准：阳性：阑尾不受压且直径超过6mm，伴或不伴阑尾粪石，阑尾周围炎症或脓肿形成；阴性：指可见一正常的、直径小于6mm的受压阑尾，且阑尾周围无炎症蜂窝织炎及脓肿；超声未发现阑尾则无法判断是否存在阑尾炎。磁共振（MRI）MRI：主要用于超声无法判定的怀疑急性阑尾炎的孕妇。Pedrosa：分析了148名临床怀疑急性阑尾炎并作了MRI检查的孕妇(其中140名在MRI检查之前已行超声检查)超声诊断妊娠合并急性阑尾炎的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别为36%、99%、83%和93%；MRI的上述四项

8、指标分别为100%、93%、61%和100%;MRI检查可以在一定程度上减少阴性开腹率和阑尾穿孔发生率。X线和CTX线：所能提供的信息非