临床营养支持(唐伟).ppt

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1、临床营养支持西安高新医院中心ICU唐伟二十世纪医学的重要成就营养支持抗生素输血技术重症监护麻醉技术免疫调控体外循环fromSabistonTextbookofSurgeryICU四大技术呼吸支持循环支持血液净化（肾脏替代治疗）营养支持营养支持的概念传统营养支持的目的是提供充足的能量和氮源，维持机体氮平衡，保持瘦肉体，促进病人康复。因此有静脉高营养的概念。新的营养支持观念认为，其目的是提供代谢底物，维持细胞代谢，保持组织器官的结构和功能，进而调控免疫、内分泌等功能，修复组织，促进病人康复。现代临床营养支

2、持的发展1967年Dudrick和Wilmore等采用腔静脉置管输入高热量和氮源，提出了静脉内高营养的概念。（肠外营养支持）60年代Randell将太空饮食，即要素膳应用于临床。（肠内营养支持）80-90年代以后是临床营养支持广泛应用阶段。近10余年则是对营养支持深入研究的阶段。静脉内高营养的弊端虽然应激状态下葡萄糖的转换率增加，但是氧化代谢率并不以相同比例增加。近年的研究证明，应激状态下其利用率下降。因此，按原静脉内高营养的概念，给与大量葡萄糖负荷可导致过度喂养，使葡萄糖在体内转化为脂肪，在肝脏内堆

3、积，引发脂肪肝、肝功能损害和胆汁淤积。现在，肠外营养强调双能量来源，即能量必须由糖和脂肪一起提供热能。临床营养支持的误区营养支持是“进补”，可有可无；越多越好，过度营养；不了解有计划的组成“全合一”营养配制剂的原理，达不到营养治疗的要求和目的；提及营养就想到肠外营养，忽视肠内营养。临床营养支持为什么需要营养支持？如何进行临床营养支持？如何选择临床营养支持的途径？为什么需要营养支持？什么是营养?营养是人体接受和利用一些必需的原料以维持生存，成长，修复衰老组织，延续生命的需要。营养需求营养摄入国家病人类型

4、营养不良的发生率(%)英国普外科病人24-40美国普外科病人44荷兰癌症病人40荷兰普外科病人50丹麦腹部外科病人28住院病人营养状况的调查Hill.1977,ENGLAND;Bristrian,1976,USA;Wesdorp,1986,NETHERLAND;Smit,1991,NETHERLAND;Jensen,1982,DENMARK.众多的临床经验告诉我们：大部分的住院病人都处于营养不良的风险之中。各类病人营养不良发生率老年病人50％呼吸道疾病患者45％炎性肠病患者80％恶性肿瘤患者85％国内

5、住院患者营养不良风险调查2005年12月中华医学会肠外肠内营养学分会主办了中国首个大规模的住院患者营养不良风险调查。计划对全国10个大城市11家三级甲等医院的12000例住院患者进行调查研究。该调查涉及普通外科、胸外科、呼吸内科、消化内科、肾内科和神经内科6个临床科室。截止到2005年9月为止，对5303例患者营养不良风险评估的中期分析已有初步报告：国内住院患者营养不良风险调查研究发现,普通外科患者的营养不良发生率为12.4%，存在营养风险的患者占29.2%，而使用规范或不规范的营养支持的患者占被调查

6、者总数的39.6%，营养支持的方式多为PN。许多存在营养不良风险的非外科患者（37.8~46.8%）尚没有得到应有的临床营养支持，如在调查中消化内科、呼吸内科、神经内科的患者得到营养支持的比例仅占需要营养支持者的1/2左右。中国临床营养杂志2006;14:4:263营养不良的后果重要生命器官功能受损肌肉肺脏心脏大脑胃肠道免疫功能营养不良将使疾病恶化并使病程延长大脑功能焦虑和抑郁评分上升特殊维生素缺乏（VitB6、VitB12）损害大脑功能低心排量、心动过缓和低血压40％由于心肌萎缩所致，60％由于心脏

7、容积下降。正常营养不良心脏功能蛋白质消耗＞20％膈肌萎缩最大通气量下降呼吸调节受损呼吸功能正常营养不良肠粘膜萎缩吸收不良腹泻胃肠道功能营养不良正常免疫功能在营养不良早期免疫反应出现变化免疫反应变化病人预后差免疫反应的能力受宿主营养状态的影响营养不良的癌症及爱滋病人（免疫功能受损）感染率高促进病人康复临床营养支持的目的维持氮平衡保持瘦肉体(leanbodymass)维护细胞正常代谢支持组织器官功能调节免疫系统功能参与机体生理功能修复组织器官机构维持机体内环境的稳定（内稳态）营养支持的适应症1.有营养不良

8、的证据（1）体重丢失＞10%（2）白蛋白2.8-3.5——轻度营养不良2.1-2.7——中度营养不良＜2.1——重度营养不良（3）肌肝身高指数60%-80%--中度营养不良＜60%——严重营养不良总淋巴计数（1.2-2.0）×10/L—轻度营养不良（0.8-1.19）×10/---中度营养不良＜0.8×10/L---重度营养不良2.5-7天以上无营养物质摄入。3.疾病持续时间估计超过10天。易发生营养不良的高危人群体重严重丧失：低于理想体重10％以上，或