ARDS的诊断和治疗.ppt

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1、ARDS的诊断和治疗安徽医科大学第一附院呼吸内科孙耕耘一、命名的变迁第一次世界大战即发现严重战、创伤导致急性呼吸衰竭。1948年Moon首次描述急性呼吸窘迫。二战、朝鲜、越南战争有类似记载。曾用名“成人透明膜病”、“脂肪栓塞”、“休克肺”、创伤性湿肺”、“呼吸机肺”等。Ashbaugh等（1967）首次报道“成人呼吸窘迫综合征ARDS”我国于1982年及1988年两次召开全国性ARDS专题讨论会，并制订出相应的诊断标准。ALI与ARDS1992年美国胸科学会和欧洲危重病学会建议采用急性肺损伤（ALI）的概念，将重度ALI者定义为ARDS，并推荐AL

2、I和ARDS的四项诊断标准。1995年（重庆）1997年（长春）1999年（昆明）ARDS暨急性呼吸衰竭研讨会与会代表对该标准基本认同。病因引起ARDS的危险因素十分繁多，可分两大类。一类为直接损伤肺组织如胃内容物吸入，肺挫伤，呼吸道烧伤，弥漫性肺部细菌、病毒、肺囊虫等感染，吸入二氧化硫、氯气、光气、烟雾等毒性气体。另一类为严重感染、休克、创伤如多发性骨折、急性胰腺炎、体外循环、大量输血等。发病机制过去认为，炎性介质诱导的炎症反应主要与细菌感染密切相关，是机体抗病和修复的反应，是一种保护性过程。随着对炎性介质的深入研究，发现体内炎性介质释放过多可造

3、成组织细胞严重损伤。相关概念SIRS与MODSSEPSISALI/ARDS与MODSSARS与ARDSMODS与MOF二、诊断标准ALI的诊断标准：1急性起病。2PaO2/FiO2≤40kPa（不论是否使用呼气末正压通气）。3X线胸片示双肺浸润阴影。4肺动脉楔压Paw≤2.4kPa或无左心房高压的临床证据。ARDS的诊断标准：除PaO2/FiO2≤26.7kPa外，其余与ALI相同。国内多数学者主张在应用该项诊断标准时，应增加具有引起ARDS的原发疾病或危险因素诊断标准评价4项标准本身均不具有特异性,且存在许多争议之处：①起病急，究竟是

4、几小时还是数天。②PaO2/FiO2仅综合反映呼吸功能，并无特异性。美国国内各家ICU制订的ARDS诊断标准中，PaO2/FiO2自8.0~46.7kPa不等，平均23.98.5kPa，可见差异甚大。肺部浸润阴影无特异性③血源性金葡菌性肺炎、支气管肺炎等可致低氧血症。与ARDS因肺微血管通透性增高所致的双肺浸润影和低氧血症易混淆。危重病患者易合并院内肺炎，肺炎本身亦可致ARDS。故难鉴别：当存在ARDS危险因素时，肺浸润影究竟是原发病合并肺炎抑或由于并发ARDS所致。ARDS两种诊断标准的比较研究.我们通过尸检发现，8例中有4例生前虽符合ARDS

5、的诊断标准，但其肺脏病理却表现为双侧肺炎伴多发脓肿、双肺灶性出血等，缺乏ARDS病理特征。中国实用内科杂志，1997；17（10）：鉴别诊断心源性肺水肿非心源性肺水肿，ARDS属于非心源性肺水肿范畴。除ARDS外，胸腔抽气（液）过快或过多可诱发复张性肺水肿。急性肺栓塞特发性肺纤维化（IPF）三、治疗进展（一）机械通气目前提倡肺保护通气策略（小潮气量+最佳PEEP）小潮气量（5-8ml/kg）1987年意大利学者通过胸CT发现，ARDS的肺组织损伤呈不均匀性，呈“婴儿肺”。对VILI的认识增强传统用法：VT10--15ml/kg可致或加重肺损伤。问卷

6、调查（ICU的VT平均值）：9ml/kg循证医学指导下的重大突破2000.N.EnglJMedARDSnet（病死率）12ml/kg平台压〈50cmH2O39.8%6ml/kg平台压〈30cmH2O31.0%最佳PEEPPEEP《15cmH2O或略高于低拐点2cmH2O压力--容量曲线P--V曲线气道压为横坐标，容量为纵坐标起始段，大多数肺泡处于关闭状态，在一定压力下被打开（相当于低拐点），顺应性明显改善，肺泡膨胀，当压力达到高拐点时，肺泡完全膨胀，此时若继续增加压力，肺泡损伤分析压力/容量环的意义PEEP改善顺应性，减轻肺水肿纠正V/Q失调，增加

7、气体交换分析压力/容量环的意义上拐点---PIP，VT下拐点---PEEP,Pbase分析压力/容量环的意义压力超过上拐点过度充气/膨胀分析压力/容量环的意义曲线形态不变，斜率移动---反映顺应性改变分析压力/容量环的意义曲线改变，斜率移动---反映阻力变化若无条件测P-V曲线，可先设20cmH2O处，每次下调2cm，无PaO2下降的值为最佳PEEP。在ARDS后期，由于肺纤维化、肺大泡的存在，PEEP作用减弱,应适当降低PEEP水平，以减少VILI的发生。理论上，最佳PEEP不可能适合于两肺的所有肺泡。使尽可能多的顺应性差的肺泡开放，避免顺应性

8、好的肺泡过度膨胀。吸气平台压〈35cmH2O能反映吸气时肺泡内压力，正常值5~13cmH2O。监测平台压比气道峰压更能反映