血液透析长期并发症-王晴全解.ppt

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1、血液透析长期并发症肾内科王晴血液透析长期并发症呼吸系统消化系统神经系统泌尿生殖系统内分泌系统风湿性疾病皮肤并发症呼吸系统早、中期改变肺功能轻度受损：肺活量减少、二氧化碳弥散能力下降体内代谢性酸中毒时可出现肺过度呼吸，呈呼碱代酸肺水肿（尿毒症肺）形成原因：肺淤血：高血压、容量负荷过重，导致左心功能衰竭肺间质水肿：尿毒症毒素（多胺、多胺肽等）抑制Na+-K+-ATP酶、Mg++-ATP酶，增加微循环血管通透性，以及低蛋白血症临床表现症状：咳嗽、气急、端坐呼吸、粉红泡沫痰体征：双肺广泛的干、湿性罗音胸片：以

2、肺门为中心的对称性蝴蝶阴影治疗急诊透析，加强超滤，清除过多的水分充分透析，清除毒素，纠正低蛋白血症严格限制水分的摄入胸腔积液分类：渗出性（较多见）：尿毒症毒素等，纤维素炎症，可为血性漏出性：水钠潴留、心衰、低蛋白血症透析相关性：HD深静脉插管引起深静脉狭窄、血栓形成，PD先天性膈肌缺损处理1、加强透析、超滤，提高血浆胶体渗透压2、必要时行胸穿抽液3、调整透析方式和血管的处理（透析相关性）肺部感染由于CRF患者免疫功能的低下、营养缺乏、贫血等因素，容易发生。常见包括：肺炎肺结核肺炎发生率为5.7次/10

3、00治疗月院外感染死亡率为12%，若有慢支、肺气肿等基础病变，死亡率可达50%院内感染死亡率高达57%病原菌院外：肺炎链球菌为主，其他依次为流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌、金葡菌、军团菌等院内：以革兰氏阴性杆菌为主，还包括肺炎链球菌、金葡菌、真菌、厌氧菌、军团菌等治疗选用敏感抗生素针对性治疗注意药物剂量的调整和对残肾功能的保护肺结核临床症状缺乏特异性疲乏、消瘦、发热、厌食等症状易被尿毒症和透析致热源反应等掩盖辅助检查ESR由于CRF患者普遍贫血，此项指标没有诊断价值。PPD试验结核菌素试验（

4、也称为芒图试验）是一种诊断结核的工具,CRF患者细胞免疫低下，假阴性率高细菌学检查反复行痰、支气管冲洗液、胸腹水检查阳性率不到30%病理活检南方医院报道：检测血清、浆膜腔液抗PPD-IgG水平，具有早期诊断价值诊断标准除临床表现外，具备下列表现1项以上：连续两次以上检出病原菌病理学证实为结核不明原因发热超过4周，正规抗生素治疗无效，抗痨14天后显效血清或浆膜液中抗PPD-IgG阳性治疗异烟肼：主要肾脏排泄，可为透析清除300mg/d（5-6mg/kg/d）应在透析后追加剂量推荐同时常规服用维生素B6，

5、以预防神经炎利福平：主要肝脏排泄当每日剂量达到900mg时，肾衰方影响其清除，常用剂量450mg/d、顿服。可引起急性过敏性间质性肾炎、肾间质纤维化吡嗪酰胺：细胞内杀菌剂，代谢产物经肾脏排泄抑制尿酸分泌，可引起关节痛40mg/kg3/w，或60mg/kg2/w乙胺丁醇：80%经肾脏排泄有作者主张透析前4-6小时给药，每周总剂量90mg/kg，根据透析次数分配突出副反应为球后视神经炎治疗方案标准化疗：18-24月异烟肼+链霉素+乙胺丁醇/对氨基柳酸短程化疗：9月方案：异烟肼+利福平+乙胺丁醇6月方案：异

6、烟肼6+利福平6+吡嗪酰胺2对耐药菌株：加链霉素2/乙胺丁醇2睡眠呼吸暂停综合征见于男性CRF患者，病因未明。可能为中枢神经功能障碍，并无肺部器质性损害，有作者提出可能与雄激素有关。治疗：支链氨基酸经鼻连续正压通气肺转移性钙化属于全身软组织、脏器转移性钙化的一种，可能缘于钙磷代谢的紊乱和继发性甲状旁腺功能亢进等因素。一般认为，钙×磷（单位为mg/ml）≥55时，转移性钙化就可发生。病理改变肺质地变硬，重量增加肺泡间隔钙化、增宽、纤维化支气管壁和小动脉也可见钙化临床表现常主诉气短，肺部体征多为阴性呼吸功

7、能检查提示肺活量、动脉血氧分压下降典型X线片表现为弥漫、浸润性密度增高，但早期常难以发现肺部CT平扫：弥漫性密度增高影，较平片敏感锝99同位素扫描对全身的骨外钙化诊断意义较大，有助早期诊断治疗1、纠正钙磷代谢紊乱的一般措施：低磷饮食、磷结合剂的应用、活性维生素D32、低钙透析3、甲状旁腺的处理1）甲状旁腺局部无水酒精注射2）甲状旁腺次全切或全切后自体移植4、肾移植血透相关的低氧血症铜仿膜和醋酸盐透析液血透时，体循环动脉氧分压可降低10-15mmHg。一般临床表现不明显，对有心肺基础疾病患者可出现胸闷，

8、呼吸困难。机制醋酸盐透析对二氧化碳的消耗引起通气障碍生物相容性差的透析器替代途径激活了补体系统，活化的白细胞释放炎性介质（如“过敏毒素”），导致气道痉挛、换气功能的障碍其他：肺微血栓、酸中毒过快纠正等治疗吸氧碳酸氢盐透析用生物相容性好的透析器可考虑透析器的复用消化系统病因尿毒症毒素尿素高浓度尿素呕吐、嗜睡、头痛、瘙痒、出血倾向动物实验：高浓度尿素抑制酶活力，影响代谢过程氰酸盐抑制多种酶的活性，出现厌食、腹泻、嗜睡、抽搐等尿毒症毒素胍类胍、甲基胍、二甲