护理质量安全管理工作计划流程教材.doc

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1、第七部分护理质量安全治理工作流程一、护理部安全治理工作流程（一）护理部质量操纵流程依照护理治理要求及本院情况，制定临床及专门科室治理工作标准护士长每月将所有质控项目在所在辖区的科室内全面检查一遍确立院、科、护理单元或三级质控组织，明确分工，明晰职责护理部制定护理质量标准87/87护理部每月对质量安全治理重点内容进行抽查。每季度全面质量检查关于没有达标的项目，护理部实施督促年终统计目标完成情况，关于没有达标的项目分析缘故，制定改进措施，加强督查对整改情况定期进行效果评价对差错事故、不良行为进行讨论、分析，提出整改意见对普遍存在的问题有整改措施，病区护士长抓好落实对严峻

2、的质量安全问题要追究责任护理部对质量检查结果汇总，形成书面材料向科室反馈对普遍存在的问题有整改措施，病区护士长抓好落实各质控小组每月全面检查一次，结果上报护理部护理部计算每月质控达标情况，做好记录（二）突发事件护理人员紧急调配流程急诊科接到突发事件紧急救援任务87/87正常工作时刻内立即报告医务科、护理部正常工作时刻外立即报告医院总值、护士长值班紧急呼叫一梯队人员（急诊科主任、护士长、待班人员、抢救车）第一梯队人员到达急诊科，携带抢救物品动身立即报告分管院长、院长不能完成急诊值班人员做好院内抢救预备启动相应应急预案护理部主任组织协调护理急救工作必要时，急诊值班人员通

3、知相关科室预备抢救来院患者调遣第二梯队护理人员参加救治（值班护士长通知二值护士）87/87必要时，调遣第三梯队护理人员参加救治（全院护士长、各科护理组长）（三）护理查房依照查房打算，确定所查科室及病种（选择危重病例）到所查科室听取责任护士汇报患者病史及要紧治疗护理措施听取责任护士叙述所查疾病的护理常规，查看记录，结合查房出现的问题，评价护理效果指导解决疑难问题对出现的问题责令护士长整改，加强检查护士长或责任护士与护理部主任到患者床前87/87主动问候患者，注重沟通技巧，询问患者现时期感受、护理人员服务态度，征求患者意见询问健康教育内容知晓情况，了解护理人员健康教育落

4、实的有效程度查看基础护理质量，查看留置管路的护理情况嘱患者注意休养，离开病房，回到护士办公室问题较多时，护理部主任一周内要重新选择病例再次检查87/87四、护理会诊流程(四)护理会诊流程本科室不能解决的疑难护理问题必须请会诊请会诊科室将会诊的护理方案和措施做好记录并组织实施必要时，再次会诊会诊组人员查阅相关书籍、文献，接着寻求新的护理措施及时与护理部沟通，护理部认真研究论证后实施填写会诊申请单，写明患者一般资料，会诊目的和诊断及时送护理部和专科护理小组护理部主任或专科护理组长到现场了解情况依照病情需要，组织相关科室护士长或护理专家会诊87/8787/87（五）皮肤压

5、疮上报处理流程对压疮高危患者进行评估，正确填写压疮风险评估表，并制定预防措施院外已有压疮的患者请家属签字，做好记录，制定治疗措施，严格交接班严格交接班发生压疮填写压疮报告单和伤口护理单87/87将报告单上报护理部护理部主任或护士长到科室检查指导必要时，护理会诊压疮风险评估表科室留存，每日记录压疮动态信息患者转科时，将压疮风险评估表伤口护理单交给所转科室患者出院或死亡或压疮痊愈后，将压疮风险评估表伤口护理单交到护理部护理部将报告表与压疮风险评估表伤口护理单进行对比，治疗效果好的累积经验；治疗效果不行，查找缘故，进一步改善难免压疮治理流程（六）难免压疮治理流程1.差不多

6、条件：强迫体位，如骨盆骨折、高位截瘫、生命体征不稳定、心力衰竭等病情严峻；医嘱严格限制翻身。2.并存条件：大小便失禁、高度水肿、极度消瘦。3.申报条件：差不多条件十并存条件中1项或几项可申报难免压疮申报条件87/871.难免压疮预报。（详见难免压疮预报流程）2.难免压疮申报。（详见难免压疮申报流程）申报程序1.跟踪处理及护理会诊：由压疮护理指导小组（由压疮小组成员或值班护长组成）完成。2.指导小组任务：⑴24小时内完成申报评价与指导：内容为Braden评分是否正确、预防与处理措施是否有效可行、对复杂疑难问题给予指导等。⑵每周至少跟踪监控一次，并记录：①重点评价措施落

7、实情况与护理效果；②上级指导意见是否落实。⑶随时指导疑难问题。3.上级评价（由科护长和压疮小组成员完成）（1）接到难免压疮申报表48h内及难免压疮报告单24小时内到科室进行审核评定，节假日由当天值班的2名护长于交接班期间进行共同会诊与难免性压疮确认。①是否符合申报标准，②对相关工作给予评价指导提出改进建议。（2）每月监控两次：时期性评价工作落实情况提出整改意见跟踪监控1.由责任护士完成，包括病情、危险因素、危险部位、防范措施、健康教育、打算落实、动态评价与改进。2.每周至少观看评价并记录两次，包括皮肤、病情、危险因素与部位的变化、防范措施的变更与取舍等。3.每班