介入技术在血管通路中的应用.ppt

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1、介入放射技术在血液净化通路中的应用现状血管通路已成为影响血液净化顺利进行的首要问题；Bresia-Cimino内瘘仍然是首选的血管通路，但越来越难以建立；移植物内瘘以及各种中心静脉插管出现，但并发症多，长期开放率低；介入放射学技术给血管通路并发症的诊治带来一线曙光。介入放射学概念介入放射学(InterventionalRadiology)一词由Margulis于1967年首次提出。是在医学影像设备的引导下，以影像诊断学和临床诊断学为基础，结合临床治疗学原理，利用导管、导丝等器材对各种疾病进行诊断及治疗的一系列技术。介入放射技术常用器材sheathdilatorneedlegu

2、idewiresheathdilator器材：导丝、导管覆膜支架介入放射技术在血管通路中的应用中心静脉插管放射监控下的导管植入插管并发症处理（血管损伤）纤维鞘的诊断及处理中心静脉狭窄动静脉内瘘血栓性狭窄及闭塞（导管药物溶栓、机械性除栓等）非血栓性狭窄及闭塞窃血综合征肿胀手综合征动脉瘤处理中心静脉插管纤维鞘诊断与处理纤维鞘的形成机制纤维鞘1971年首先被Hoshal描述.中心静脉插管引起血管内膜损伤，内皮裸露，附壁血栓形成。在血栓基础上纤维组织形成与局部平滑肌细胞增生，并沿导管周围向尖端移行生长。纤维鞘不是由纤维组织构成，而是稳定的细胞-胶原组织，并被内皮细胞覆盖？多点式生长？

3、纤维鞘从插管后24小时开始形成，5~7天可覆盖导管全程。纤维鞘发生率42~100%。纤维鞘的诊断临床可疑：透析时引血困难，回血通畅，并除外贴壁现象。确诊手段：1.经导管造影2.导管回撤造影（pull-backvenography）3.血管内超声经导管造影纤维鞘的处理通过股静脉撕脱术导管内撕脱术通过导管Urokinase或t-PA输注球囊扩张纤维鞘后更换导管从纤维鞘外重新植入新导管原位更换较长的导管TransfemoralPercutaneousFibrinSheathStripping导管内纤维鞘撕脱术NephrolDialTransplant(2007)22:1762–176

4、5JVascIntervRadiol2000;11:1115-1119纤维鞘剥离、换管与球囊破坏的比较JVascIntervRadiol.2006Jun;17(6):1011-5尿激酶输注与经股静脉剥离术的比较JVascIntervRadiol.2000Oct;11(9):1121-9建议TheNationalKidneyFoundationworkgroupconsidersitpreferabletoremovethecatheteroveraguidewire,followedbydisruptionofthefibrinsheathwithaballoon,andrep

5、lacementwithanewcatheter.TechniquesinVascularandinterventionalradiology,2008,09,008我们建议的流程为：尿激酶持续输注→不干预纤维鞘原位更换长一些的导管→纤维鞘外更换导管→球囊扩张后更换新导管→其他。动静脉内瘘狭窄的球囊扩张扩张技术穿刺点：吻合口狭窄—逆行静脉穿刺、桡动脉逆行穿刺、肱动脉顺行穿刺；吻合口近心端狭窄—静脉顺行或逆行穿刺、桡动脉逆行穿刺、肱动脉顺行穿刺鞘管：4-6F球囊：直径-与狭窄相邻静脉直径相等或者大于1mm；压力-爆破压12~15ATM,有时需要高压球囊或切割球囊很少置入支架☆对吻

6、合口狭窄建议行内瘘重建肿胀手综合征-中心静脉狭窄的处理肿胀手综合症处理原则中心静脉球囊扩张+支架关闭肿胀侧上肢内瘘，可不处理狭窄的中心静脉血管通路介入术主要并发症支架移位血管穿孔或撕裂假性动脉瘤血栓脱落致肺栓塞和肺水肿抗凝或溶栓所致的出血支架内血栓形成或内膜增生等术后抗凝问题术中使用普通肝素3000单位术后皮下注射低分子肝素3000~5000单位/天一周后改为口服肠溶阿司匹林100mg/天（+噻氯匹定或者氯吡格雷？），至少服用6个月（支架内新生内膜已形成）每月监测INR、凝血时间（PT）、活化凝血酶原时间（APTT）等但目前对抗凝治疗的剂量与持续时间仍无统一认识，尤其是血液透析

7、患者，出血风险高于其他人群。Thankyouforyourattention!