医嘱书写要求.doc

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1、四棉医院培训资料医嘱书写的规定与要求主讲人；冯平顺2017-3-30一、医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。是临床医疗工作中的重要资料之一。在书写过程中应遵照：1、医嘱内容、起始时间、停止时间均应由医师书写。2、医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱只包含一个内容，并注明下达时间，具体到分钟。3、医嘱不得涂改。长期医嘱开错时，可即时停止该医嘱，护士亦于同时间停止该医嘱。临时医嘱开错或因故取消时，可用红笔在该项医嘱的第二个字开始出重叠书写“取消”，并在其后用红笔签全名。护士对此医嘱不需处理。4、因抢救急危重症患者需要下达口头医嘱时，

2、护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱二、医嘱分为长期医嘱和临时医嘱1、长期医嘱是指有效时间在24小时以上的医嘱，长期医嘱内容有护理常规、护理级别、病危与否、饮食种类、护理内容（体位、吸氧、记出入量、心电监护、引流管……）、治疗等。2、临时医嘱是指有效时间在24小时以内的医嘱，应在规定时间内执行，包括立即执行（st.或即刻）；临时备用或需要时使用（s.o.s.）医嘱仅在12小时内有效，过时自动失效。临时医嘱内容有各种检查、一次性治疗、会诊、手术、出院等。三、书写医嘱时须注意：1、开头一律不得空格，紧靠执行时间线，

3、如一行不够书写时，2下一行应后移一个字。1、长期医嘱：（1）书写顺序：护理常规、护理级别、饮食种类及病危告知（2）护理：体位、吸氧、记出入量、心电监护，……（3）治疗：口服、皮下注射、肌内注射、静脉推注、静脉滴注、外用药等。2、药名用规范的中文或英文书写，药物剂量要确切，药物用法书写要规范，有特殊要求的口服药须注明服药时间和方法。3、静脉滴注多组液体时，在其右侧用直线分组相连，用法另起一行，从医嘱栏的1/2后开写。一组药物中如需停用其中一种药物时，应停全组药物，另开新医嘱。4、医嘱变动较大时须重整医嘱。在医嘱的最后一项下面用红钢

4、笔画一横线，红线上的医嘱即自行停止，不再执行。红线下空格足够书写重整医嘱时，可在红线下长期医嘱栏的中央书写“重整医嘱”，以下继续开写新医嘱。如不够用，可用红笔在空白处的右上角至做下角话一斜线注销之。另取一页，开写重整医嘱。5、护理级别须用罗马字，如I级护理等。2