好习惯养成教育家长问卷.doc

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1、小学生行为习惯养成调查问卷（家长卷）1、您觉得有必要培养孩子的文明礼仪吗？（）A、有B、没有C、无所谓2、您和您的孩子常使用日常文明用语吗？（）A、经常用B、有时用C、不用3、您的孩子见到客人主动问好，会使用礼貌用语？（）A、一般能做到　B、做得较好　C、做得非常好　D、做不到4、您的孩子不打架骂人，不说粗话，能与周围的的人友好相处。（）A、一般能做到　B、做得较好　C、做得非常好　D、做不到5、您的孩子外出时能做到不随地吐痰，乱扔垃圾吗？（）A、能做到　B、有时做到　C、经常做不到6、您的孩子出行时能遵守交通规则，注意交通安全吗？（）A、能遵守B、有时会遵守C、不能做到7、您注意在孩

2、子面前做出表率吗？如在车上给老弱病残让座（）A、很注意　B、从来不注意　C、偶尔注意8、您的孩子在家能做家务事，自己的事情自己动手做。（）A、一般能做到　B、做得较好　C、做得非常好　D、做不到9、您的孩子在规定的时间里就餐、睡觉、休息、学习和游戏活动等，养成有规律的生活习惯。（　　）A、一般能做到B、做得较好C、做得非常好　D、做不到10、您孩子在家里做作业时，您一般都在：（）A、在家里陪着，不干扰B、在旁边看电视C、有时在家里打麻将D、一般不在家11、孩子每天晚上整理书包时，需要父母（）A、经常提醒带好作业，课本。B、不提醒时，孩子经常忘带东西。C、不需要提醒，孩子会自己整理的很好

3、12、你的孩子知道父母、祖父母的生日吗？（）A、都知道　B、都不知道　C、知道其中一个或两个。13、孩子放学回家时，首先（）A、主动和大人问好。B、打开电视或者玩。C、写作业。14、一家人在一起吃饭，孩子会（）A、主动端饭端菜，让长辈先坐，先吃　B、孩子自己吃，不管别人。C，有好吃的孩子会端到自己近前吃，不考虑周围亲人的感受15、孩子是否因某种原因嫌弃父母？（）A、社会地位　B、收入　C、体貌　D、职业　E、其它　F、没有。16、孩子对父母说过“我爱你”“您辛苦了”之类的话吗？（）A、偶尔说　B、经常说　C、从来没有说过17、您孩子知道您赚钱辛苦吗？平时懂得节约吗？（）A、知道　B、偶

4、尔会　C、从来不会18、您认为孩子如果缺乏感恩意识，最主要的原因是什么？（）A、学校教育B、家庭教育C、社会风气D、学生本身缺乏自我修养