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时间：2020-03-06
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1、行政复议申请书（公民/法人或者其他组织）申请人：（个人作为申请人才需填写）性别出生年月身份证（其他有效证件）号码工作单位住所（联系地址）邮政编码电话 [（法人或者其他组织）（名称）住所（联系地址）邮政编码电话法定代表人或者主要负责人（姓名）职务]委托代理人：（姓名）电话被申请人：(填写作出具体行政行为的行政机关)申请人不服被申请人年月日作出的(填写行政机关作出的具体行政行为,例如“深医保不受决字第*******号《不予受理决定书》”)具体行政行为，现申请行政复议。行政复议请求：（如撤销、确认违法、责令履
2、行、变更）事实和理由：（填写事实情况和申请行政复议的理由）2此致深圳市医疗保障局 附件：1．申请书副本份2．申请人身份证明材料复印件3．其他有关材料份4．授权委托书（有委托代理人的）申请人（签名或者盖章）：（申请行政复议的日期）年月日2
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