球囊引产知情同意书.doc

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1、东莞市虎门医院子宫颈扩张球囊使用知情同意书姓名:年龄:床号:住院号:目前诊断:尊敬的孕妇及家属,为积极响应卫计委的号召,高效降低剖宫产率,现经医生全面分析、慎重考虑,认为您有使用子宫颈扩张球囊促宫颈成熟/引产的医学指征。使用子宫颈扩张球囊绝大多数情况下是安全有效的,但仍存在以下风险因素存在(极少见):1、极个别孕妇可出现反应不适:如发热、心慌、胸闷等反应;2、宫颈损伤;3、宫颈过紧不能插入球囊;4、使用子宫颈扩张球囊过程中可能出现自然破膜,严重者可导致胎盘早剥、脐带脱垂(极罕见);5、使用子宫颈扩张球囊的目的是促进宫颈成熟,因此大约有80%的患者球囊取出后宫缩不明显,建议子宫颈扩张

2、球囊撤出后一定时间内静滴催产素引产(常规剂量);6、分娩并发症同自然临产,如胎儿窘迫、难产、羊水栓塞、子宫破裂等;7、引产失败;8、子宫颈扩张球囊属于一次性医用耗材,收费以东莞物价局规定为准;9、根据文献报道,促宫颈成熟成功率达92%,剖宫产率为13%。本人清晰理解医生的解释,经慎重考虑同意使用子宫颈扩张球囊促宫颈成熟/引产。孕妇签名:身份证号码:时间:家属签名:身份证号码:时间:谈话医生签名:时间:使用子宫颈扩张球囊前请再次确认以下项目,确认后请打“√”1、胎盘位置();2、是否有明显头盆不称();3,胎儿体重是否>4500g();4、胎监反应();5、白带情况();6、是否曾有

3、宫颈手术史()。