胸痛的鉴别诊断和诊治流程.ppt

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1、胸痛的鉴别诊断与诊治流程谭志胜胸痛的定义CHESTPAIN定义：胸痛是指颈部与上腹部之间的不适或疼痛。胸痛的程度与个体的痛阈有关，与疾病轻重程度不完全一致。急性胸痛是急诊内科最常见的病症。有资料显示以急性胸痛为主诉的病人占急诊内科所有病人的5％～20％，在三级医院里更是占了20％～30％。2急性胸痛—概述急性胸痛的临床表现千差万别，危险性也存在很大差别。对于危及生命的高危疾病：ACS、AAD、PE、气胸等，需要在短时间内作出恰当的诊断和处理，若误诊或漏诊会导致严重甚至是致命的后果。反过来，如果把一些预后良好的非心源性胸痛误诊为严重

2、的心源性胸痛，又会增加病人的顾虑和心理负担，甚至影响其生活质量，并且会带来不必要的医疗花费。3胸痛概述因此，充分认识胸痛病人临床症状，及时恰当地进行鉴别诊断，同时对其危险性给予准确的评估并作出及时、正确的处理，是临床医学中一个极为紧迫和重要的课题。4急性胸痛的误诊国外有一个回顾性研究发现，在最后确诊为ACS的15,608名急性胸痛病人中，有2,992人在急诊科被诊断为非心源性胸痛。另一个研究则显示，近3％在急诊室被诊断为“非心源性胸痛”的病人，在回家后30天内发生了恶性心脏事件。急性胸痛误诊、漏诊2009年北京进行的一项胸痛注册研究

3、，北京市17所二、三级医院急诊5666例患者中：胸痛患者占所有急诊的4%；所有急诊胸痛患者中，ACS占27.4%，AAD占0.1%，PE占0.2%，非心源性胸痛占63.5%；急诊胸痛收住院比例12.3%，未收住院者在随后30天的随访中：无事件率为75%，其余25%包括了院外死亡、再次入院和失访等可能为漏诊误诊的情况。该调查提示，ACS在我国急诊致命性胸痛疾病中占绝对多数，在急诊就诊的胸痛患者中，可能漏诊、误诊包括ACS在内的高危胸痛比例非常高。6美国拟诊ACS胸痛住院400万/年30万90万约80-90万200万SCDAMIUAPN

4、onCardiac在临床中，突发急性胸痛很容易让人想到ACS，但实际上，仅15%-25%的急性胸痛是由ACS引起！对急性胸痛的诊断既要首先想到ACS的可能，也应积极寻找引起症状的其他病因，不应将胸痛视为ACS的特有症状，造成病人的误诊。7目前胸痛诊治中存在的主要问题高危急性胸痛患者就医等待的时间太长；低危胸痛患者入院治疗太多、花费太高；各种胸痛尤其是ACS的治疗差异太大；胸痛规范诊治的平台太少。安全、有效、经济的治疗方式势在必行。8病　因多见至少有30余种疾病胸痛或胸部不适占急诊20％-30％急诊胸痛：>50％心血管疾病(急性心肌梗

5、死AMI、不稳定心绞痛UA、肺栓塞PE、心力衰竭HF）门诊胸痛：稳定的心绞痛、肺部疾病、肌肉骨骼疾病、消化道病变、精神疾患其他疾病：自发性气胸、大叶性肺炎、带状疱疹、胸膜炎、急性心包炎、胃食管反流性疾病。2021/8/129胸痛的常见病因心血管源性1.心脏疾病冠状动脉粥样硬化性心脏病（稳定性心绞痛，急性冠脉综合征ACS），急性心包炎及心肌炎，肥厚性心肌病二尖瓣或主动脉瓣病变，X综合征等。10胸痛的常见病因2.血管疾病主动脉夹层，急性肺栓塞，肺动脉高压。11胸痛的常见病因非心血管源性1.肺脏及纵隔疾病（炎症、结核、肿瘤）支气管炎，各种

6、肺炎，胸膜炎，气胸（自发性气胸、张力性气胸），血胸，胸膜肿瘤（间皮瘤），肺癌，肺结核，纵隔炎，纵隔气肿，纵隔肿瘤等。12胸痛的常见病因非心血管源性2.消化系统疾病反流性食管炎，食管癌，食管裂孔疝，消化性溃疡，胃炎，胰腺炎，隔下脓肿，肝脓肿，脾梗死，胆结石，胆囊炎等。13胸痛的常见病因3.肌肉骨骼疾病外伤与劳损肋软骨炎，流行性肌炎，皮肌炎，强直性脊椎炎、结核性胸椎炎多发性骨髓瘤，胸壁肿瘤，骨肿瘤，白血病对神经的压迫或浸润。14胸痛的常见病因4.神经系统疾病（1）肋间神经炎：刺痛、烧灼痛，沿肋间神经分布，局部压痛；（2）神经根痛：感染

7、、中毒、新生物压迫，神经根受牵拉所致；（3）胸段脊髓压迫症：胸椎或胸段脊髓本身的炎症、肿瘤、外伤或先天异常等压迫胸段脊髓或神经根胸部肋间神经痛；15胸痛的常见病因5.感染性疾病（1）皮炎、皮下蜂窝织炎、胸壁软组织炎：红、肿、热、痛、压痛；（2）带状疱疹：病毒性疾病，常骤然起病，沿肋间神经分布，多位于胸壁一侧，不超过中线，有粟粒至绿豆大丘疹，继变为水疱，患部皮肤感觉过敏，呈刀割样剧痛或灼痛。易误诊、漏诊。（3）流行性胸痛；16胸痛的常见病因6.功能性胸痛心脏神经官能症过度通气综合症焦虑或抑郁，惊恐发作或癔症；如恐惧、严重的抑郁、焦

8、虑等所致的胸痛，但需除外器质性病变。胸痛短暂、针刺样、位置不固定，活动后可以缓解，硝酸甘油无效，暗示治疗有效。17流行病学病因家庭医生（％）急救调度中心（％）救护车（％）急诊室（％）心源性20606945骨骼与肌肉436514肺源性4