JCI评审流程介绍.ppt

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1、JCI评审流程介绍质量管理办公室郦忠2009.9.23检查安排时间：2009年12月14日-18日检查者：四位医生：JohnC.Duffy,MD,MA,LFAPA,设施和环境：FAsMAAntonioSilvaPérez,B.E.,M.E.E.护理：HelenCole,RN,MSN,MBA,MEDRichardL.Sheehan,BA,MSN,MSed员工必须知道了解JCI标准要求了解检查过程如何回答检查者的提问检查期间的出色表现第三版标准编排以病人为中心的标准ACC可及与连贯的病人服务21/94PFR病人与家属的权利30/106AOP病人

2、评估42/173COP病人服务23/74ASC麻醉和手术病人服务14/49MMU药品的管理和使用21/85PFE病人与家属的教育7/28医院管理标准QPS质量改进和病人安全38/77PCI感染预防和控制23/82GLD主管、领导和指导26/91FMS设施管理和安全27/85MCI信息和信息交流的管理23/92SQE员工资格和教育28/104第三版：329条标准，1161条测量要素检查过程开幕式医院介绍设施巡查每日总结会议领导访谈文件检查（10%时间）出院病历检查（2008年12月-2009年11月）遗留问题访谈检查结果报告会病人个案追踪（5

3、0-60%时间）系统追踪：药品的管理、感染控制和预防、数据使用功能小组访谈：员工档案、数据使用药品管理、感染的控制和预防、设施安全IndividualTracer个案追踪住院病人一览表选择病人回顾病历AskSeeFollowup医生护士营养师家属康复师药剂师……检查者常用提问的方式Tellme……告诉我……Howshow……如何体现……Pleasedescribe……请描述……Whererecord/documentation……哪里有记录个案追踪检查计划1对医疗过程的各个环节进行全方位的追踪检查，尤其关注那些严重影响病人安全与医疗服务质量

4、的流程。2从病人现住院的护理单元开始检查，访谈医生、护士等。3选择即将出院或住院3天以上的病人。4查看制度是否符合当前医院运行情况。5要求额外抽查出院/门诊病历以确认检查过程中所获得的信息。6抽查员工档案对岗位必需的技能进行回顾。7在检查过程中不能书写病历。8病历回顾需要20-30分钟，整个病人追踪过程大约2-3小时。9可能再回到病人现住院的护理单元，结束追踪。追踪活动灵活性员工访谈：结合记录、观察检查者会不断问问题，直到所有问题都展开JCI检查者可能在病人和员工完全不知情的状态下，对几名新入院的病人从进入医院大门一直到住进病房接受医嘱处理

5、，进行了全程追踪，涉及服务环节几十项。SystemTracer系统追踪评价整个医院的高风险流程系统追踪法：数据利用：评价医院如何利用数据改进安全和质量感染控制：检查者会深入检查洗手指南和感染暴发大量病人来院就诊时的准备药品管理：检查者会深入检查药品的选择、贮存、医嘱、发放、使用、监测遗留追踪回顾出院病历在追踪时不包括的区域:如门诊由JCI检查者指定来自不同部门员工参加的小组访谈Individual追踪法开始场所参加人员活动结束场所场所#2护士标准相互作用场所1参加人员标准相互作用检查方法访谈病历书写巡视检查方法访谈评估表检查方法员工访谈病人

6、访谈病历书写回顾教育资料开始和结束在同一场所，并在检查中发现的问题结合记录进行最后概述心内科护士长/小组长AttendingMD回顾现病历，制定追踪方向急诊室心导管室心内科护士主管进一步治疗评估绩效活动药物使用交流环境问题口头医嘱知情同意评估绩效活动药物使用环境问题护士AttendingMD参加人员护士AttendingMD标准相互作用教育权利连贯疼痛管理药物使用评估环境问题场所#3OR参加人员-循环护士-麻醉师标准相互作用药物使用麻醉服务知情同意手术部位确认环境问题感染控制场所#6StepDown参加人员护士理疗师营养师标准相互作用医疗设

7、备病人教育权利和伦理出院计划场所#_5ICU参加人员ICU主任呼吸师理疗师营养师感染控制员工标准相互作用评估口头医嘱医疗设备资格评审药品管理场所#_4PACU参加人员-麻醉师护士转运工人标准相互作用-疼痛管理-口头医嘱评估医疗设备管理检查方法访谈病历记录检查方法访谈评估表检查内容举例检查内容举例—对制度和操作程序的评价单独的书面制度和操作程序不作为评分依据，实施情况和流程的稳定性才作为评分的依据。对一个制度或操作程序从以下四方面进行评价是否向相关工作人员介绍该制度或程序是否举办与此制度或程序有关的特殊技能或知识培训观察工作人员的行为/工作流

8、程是否符合现有的制度或程序是否按照制度或程序的要求作相应记录检查前12个月的“跟踪记录”检查内容举例—感染控制评估有关发现、预防和管理院内感染的流程根据需要使用手套、口罩、肥皂和