教学出血性疾病ICUppt课件.ppt

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1、出凝血监测血液科1血栓止血、凝血抗凝、纤溶出血止凝血抗凝血止凝血与抗凝血的平衡2正常止血机制血管机制血小板机制凝血机制抗凝与纤维蛋白溶解机制3神经反射体液因素5HTTXA2纤维蛋白形成t-PAXII？血管在止血中的作用血管损伤（抗血栓形成特性）血管收缩血管内皮下成分暴露合成表达TF血流减慢血小板黏附聚集释放凝血酶形成血栓形成神经反射体液因素5HTTXA2纤维蛋白形成vWFXII4血小板机制血管损伤暴露内皮组织vWFGPIb血小板黏附凝血酶、胶原花生四烯酸代谢TXA2血小板聚集纤维蛋白原+GPIIb/IIIa白色血栓血管收缩血小板释放ADPP

2、F3凝血过程①GPⅠb作为受体，通过vWF的桥梁作用，使血小板黏附于受损内皮下的胶原纤维，形成血小板血栓，机械性修复受损血管;②GPⅡb、IIIa通过纤维蛋白原互相连接而致血小板聚集；③聚集后的血小板活化，分泌或释放一系列活性物质。5血管损伤血液外流或血液自发性渗出血小板活化血管应激反应出血黏附、聚集释放反应凝血反应内皮细胞损伤效应血管收缩TXA2PF35－HT外源性凝血系统激活内源性凝血系统激活止血纤维蛋白形成TFvWFET神经相体液相血小板相TXA2：血栓素A2；ET：内皮素；PF3:血小板第三因子；TF:组织因子；6凝血因素上述血管内

3、皮损伤，启动内外源性凝血途径在PF3等参与下，经一系列酶解反应形成纤维蛋白血栓。血栓填塞于血管损伤部位，使出血得以停止。同时凝血过程中形成的凝血酶等还具有多种促血液凝固及止血的作用。7凝血机制凝血：是无活性的凝血因子被有序地逐级放大激活，转变为有蛋白降解活性的凝血因子的系列性酶反应过程。凝血的最终产物是血浆中的纤维蛋白原转变为纤维蛋白参与凝血过程14个凝血因子——I~VVII~XIIIPKHMWKVI是活化的V因子8凝血因子Ⅰ纤维蛋白原Ⅱ凝血酶原Ⅲ组织因子Ⅳ钙离子Ⅴ易变因子Ⅶ稳定因子Ⅷ抗血友病因子ⅨChristmas因子ⅩStuart-Pow

4、er因子Ⅺ血浆凝血活酶前加速素ⅫHegeman因子XIII纤维蛋白稳定因子PK激肽释放酶原HMWK高分子量激肽原目前公认的凝血因子共14个，按罗马字命名的有12个，以及高分子量激肽原(HMWK)，激肽释放酶原(PK)大多数由肝脏产生，其中II、VII、IX、X合成依赖于Vitk，称Vitk依赖因子除TF外，都存在于血浆；除FIV（Ca2+）外，均为蛋白质。正常情况下，所有因子都处于无活性状态9凝血过程3个阶段：凝血活酶生成：外源途径和内源途径凝血酶生成纤维蛋白生成现代凝血学说认为凝血过程分为启动阶段：外源性凝血途径，生成少量凝血酶放大阶段：凝

5、血酶正反馈作用。10内源性途径血管损伤暴露胶原XIIXIIaXIXIaIXIXaCa2+XXaCa2+PF3VIII:C外源性途径组织细胞表达TFVIIaTFVIITFCa2+凝血酶原凝血酶VPF3Ca2+纤维蛋白原纤维蛋白单体肽A、BXIIIXIIIa稳定交联纤维蛋白它们的主要区别在于启动方式及参与的凝血因子不同。在生理性凝血过程中，外源性凝血途径与内源性凝血途径具有同等重要性，但在病理性凝血过程中，更加强调外源性凝血途径的作用和地位。并认为凝血共同途径前移，两条凝血途径并不是完全独立而是相互密切联系的。11凝血酶作用1反馈性加速凝血酶原想

6、凝血酶的转变2诱导血小板的不可逆聚集，加速其活化3激活因子XII4激活因子XIII，加速稳定性纤维蛋白的形成5激活纤溶酶原，增强纤溶活性12抗凝与纤维蛋白溶解机制抗凝系统1抗凝血酶III（AT-III）——血浆中最重要的抗凝物质之一，占血浆生理性抗凝活性的75％肝脏、血管内皮细胞产生主要灭活FXa和凝血酶，对IIa、IXa、XIa、XIIa有灭活作用其抗凝活性与肝素密切相关132、蛋白C系统：组成：蛋白C、蛋白S、血栓调节蛋白（TM）PC、PS为维生素K依赖性因子，在肝内合成。TM则主要存在于血管内皮细胞表面，是内皮细胞表面的凝血酶受体。凝血

7、酶与TM以1:1形成复合物，裂解PC，形成活化的PC(APC)，APC以PS为辅助因子，通过灭活FV及FⅧ而发挥抗凝作用。3、组织因子途径抑制物（TFPI）——对热稳定的糖蛋白内皮细胞产生TFPI的抗凝机制为：①直接对抗FXa；②在Ca↑(2+)存在的条件下，有抗TF/FⅦa复合物的作用。144肝素——为硫酸粘多糖类物质，肺和肠黏膜肥大细胞合成抗FXa及凝血酶，肝素与AT-III结合AT-III构型改变，活性中心暴露，变构的AT与因子Xa或凝血酶以1:1结合成复合物，致上述两种丝氨酸蛋白酶灭活。近年研究发现，低分子肝素的抗FXa作用明显强于肝

8、素钠。此外，肝素还有促进内皮细胞释放t-PA、增强纤溶活性等作用。15纤维蛋白溶解系统清除凝血块修复血管使血流保持畅通纤溶酶原（PLG）--脾、EO、肾、内皮组织型