椎管内麻醉椎管内解剖ppt课件.ppt

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1、Chapter10IntraspinalAnesthesia（椎管内麻醉）1概念椎管：蛛网膜下隙、硬脊膜外间隙椎管内麻醉分类：蛛网膜下隙阻滞：将局麻药注入蛛网膜下隙，使脊神经前后根阻滞的麻醉方法简称脊麻硬膜外间隙阻滞：将局麻药注入硬膜外间隙，使脊神经根阻滞的麻醉方法，简称硬膜外阻滞或硬膜外麻醉2椎管内解剖3四个生理弯曲4脊椎的结构5脊椎的结构6韧带7韧带8韧带9韧带10脊髓与脊神经11脊髓与脊神经12脊髓与脊神经脊髓节段与棘突尖的对应关系脊髓节段棘突尖C7C6T6T4L1T10L3T11S1T1213脊髓被膜及椎管内腔隙

2、14第一节蛛网膜下隙阻滞subarachnoidspaceblock15（一）局麻药液：脑脊液比重为1.003~1.0091、轻比重：用较大量（6~16ml）注射用水稀释局麻药阻滞特点接近等比重，但无其缺点，仍用2、等比重：配制麻烦、麻醉平面的不确定→很少采用3、重比重：加适当量葡萄糖（5%~10%）→ρ>1.020效果确切，范围易于调整，最为常用一、概述16（二）分类1、高位脊麻：感觉阻滞平面超过T4者2、中位脊麻：感觉阻滞平面在T5~T9者3、低位脊麻：感觉阻滞平面在T10以下者4、鞍麻：阻滞范围局限于会阴及臀部者

3、5、单侧腰麻：阻滞作用只限于（主要限于）一侧下肢一、概述17（一）脑脊液的生理1、脑脊液量：成人120~150ml60~70ml-脑室35~40ml-颅蛛网膜下隙25~35ml-脊蛛网膜下隙2、脑脊液性质：（1）透明澄清，pH=7.4，比重1.003~1.009（2）似淋巴液，但淋巴细胞少，无红细胞（3）葡萄糖2.5~4.5mmol/L、蛋白质0.10~0.25g/L二、阻滞机制及对生理的影响18（一）脑脊液的生理3、脑脊液压力（1）体位：平卧≤100mmH2O侧卧-70~170mmH2O坐位-200~300mmH2O（

4、2）随静脉压上升而增高（3）老年人及脱水病人则降低（4）血液渗透压改变、PaCO2升高、脑脊膜感染或化学物质刺激时升高二、阻滞机制及对生理的影响19（二）蛛网膜下隙阻滞的作用1、直接作用（1）作用部位：脊神经前根、后根、脊髓脊神经：局麻药浓度-后根>前根>后根神经节交感、感觉Nf无髓鞘，敏感、低浓度即可阻滞运动Nf有髓鞘，敏感性较差、高浓度才能阻滞脊髓：后柱、侧柱>前柱、灰质后角>灰质前角途径：①脑脊液-软膜-脊髓浓度梯度，透过软膜直达脊髓②沿Virchow-Robin间隙穿过软膜达脊髓深部二、阻滞机制及对生理的影响20

5、（2）阻滞顺序：自主Nf→感觉Nf→运动Nf、本体感觉f消退顺序与阻滞顺序则相反阻滞Nf顺序：血管舒缩→寒冷刺激→温感→对不同温度的辨别→慢痛→快痛→触觉→运动麻痹→压力感→本体感（3）阻滞平面：交感N阻滞平面比感觉消失平面高2~4N节段运动N阻滞平面比感觉消失平面低1~4N节段（4）局麻药临界浓度：阻滞不同的神经纤维需不同的浓度二、阻滞机制及对生理的影响212．间接作用（全身影响）：自主神经麻痹所产生的生理影响（1）循环系统①BP：脊麻→交感N节前f阻滞→小A、V扩张→回心血量↓→CO↓→BP↓感觉阻滞平面愈高，发生率

6、、幅度愈高②周围循环变化：交感N阻滞→小A扩张→周围血管阻力↓③HR：中、低位脊麻→V压↓→右房压↓→V心脏反射→HR↓高位脊麻→心加速神经麻痹→心动过缓④CO：脊麻→HR缓慢、SV↓→CO↓二、阻滞机制及对生理的影响22⑤心脏功能：脊麻→周围血管扩张→左室后负荷↓→心脏作功↓⑥冠状动脉血流量：脊麻→MAP↓→冠状动脉血灌流量↓（2）对呼吸的影响①阻滞平面上移→肋间肌麻痹广泛→通气量不足②高位脊麻→CO↓→肺A压、肺血容量↓→肺泡无效腔↑→PaO2↓、PaCO2↑③脊麻平面过高→支配支气管平滑肌的交感Nf阻滞→诱发支气管

7、痉挛二、阻滞机制及对生理的影响23（3）对胃肠道影响①脊麻→交感Nf阻滞→迷走N占优→胃蠕动增强、胃液分泌↑幽门及奥狄括约肌均松弛→胆汁返流肠曲收缩力增强→肠痉挛性疼痛②恶心呕吐：胃肠蠕动增强、胆汁返流入胃、低血压、脑缺氧、手术牵拉内脏奋乃静2.5~5mg或甲氧氯普胺10~20mg注射③对肝脏无直接损害，但持续性低血压→有病肝脏功能恶化二、阻滞机制及对生理的影响24（4）对生殖泌尿系统影响①脊麻→BP↓至80mmHg→肾血流量、GFR↓→35mmHg→肾小球滤过停止②脊麻→副交感N阻滞→膀胱平滑肌松弛→尿潴留二、阻滞机制

8、及对生理的影响25（一）适应证1、下腹及盆腔手术：阑尾切除术、疝修补术、膀胱手术、子宫及附件手术等2、肛门及会阴部手术：痔切除术、肛瘘切除术等3、下肢手术：骨折或脱臼复位术、截肢术等（二）禁忌证1、中枢神经系统疾病：脊髓或脊N根病变为绝对禁忌2、全身性严重感染：穿刺→致病菌入蛛网膜下隙→急性脑脊膜炎三、临床应用263