护理质量与安全手册.doc

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1、护理质量与安全管理持续改进记录手册病区：神经内科一区年度：2013年11月护理质量与安全管理持续改进记录手册填写要求1、病区成立以护士长为组长的护理质量与安全管理小组，并设有专职质控员。2、《护理质量与安全管理持续改进记录手册》主要用于记录本病区护理质量管理与持续改进工作情况。3、护理质量与安全管理持续改进记录由护士长负责，护士长或病区质控员负责填写。4、记录手册要求登记的各项工作均已纳入质控检查内容，各病区须按要求及时记录。5、《护理质量与安全管理持续改进记录手册》每月至少记录一次，根据存在问题制订整改措施，并进行效果评价，由护士长审阅后签字。6、记录手册采用活

2、页设计，《手册》电子版可从我院OA系统下载，各单张按需添加。记录手册每年换本，各病区应及时将旧手册装订好，并设立手册的保管和登记制度，在接受医院质量检查时能及时提供。护理质量与安全管理持续改进记录手册填写内容序号主要项目主管部门1临床护理安全与管理护理部2护理（病案）质量管理医疗质量管理科3患者满意度调查情况4送检标本质量与流程5合理用药与用药安全管理药学部6临床用血管理输血科7设备器材使用管理设备器材科8病案归档管理信息资料科9医院感染管理感染管理科10治疗膳食管理营养科2013年南方医科大学珠江医院护理质量指标序号指标类别指标名称（★核心条款）标值备注1.结构

3、指标护士配备比例护理人员占卫技人员总人数：【Ｃ】≥50%临床一线护士占护士总数：【Ｃ】≥95%病房护士与实际开放床位之比【Ｃ】≥0.4∶1【Ｂ】≥0.5∶1（床位使用率≥93%【Ｂ】≥0.6∶1（床位使用率≥96%，平均住院日小于10天）手术室护士与手术间之比：【Ｃ】≥3∶1手术室护士人数与手术台比例：【Ａ】≥2.5∶1手术室工作≤2年护士数占总数：【C】≤20%【B】≤10%急诊科护师以上职称护士比例【Ｂ】在岗≥70%ＩＣＵ护士人数与床位数之比【Ｃ】≥2.5～3∶1NICU护士人数与床位数之比【Ｃ】≥0.6∶1血液透析护士配备数【Ｃ】每台血液透析机至少配备0.4

4、名护士2.结构指标每名护士平均负责病人数普通病房：【Ｃ】≤8人NICU：【Ｃ】≤6名普通患儿或≤3名重症患儿【B】≤4名普通患儿或≤2名重症患儿3.结构指标护理人员年离职率【Ｃ】≤10%【Ａ】≤5%4.结构指标护士执业资格合格率★【Ｃ】100%5.结构指标本科及以上学历护士比例≥35%6.结构指标管理人员接受培训率【Ｃ】≥80%，每人每年≥12学时【A】有医院管理论文、专著发表7.结构指标年度继续医学教育达标率【Ｂ】≥90%【A】≥95%8.结构指标获得专科培训证书人数9.结构指标护士工作环境及满意度90%10.过程指标患者腕带佩戴率★100%1.过程指标身份识别

5、合格率100%2.过程指标转科交接身份识别合格率100%3.过程指标正确执行医嘱核对程序率【Ｃ】≥90%【Ａ】100%4.过程指标输血前核对制度执行率★100%5.过程指标术前准备执行率【Ａ】100%6.过程指标手术标记执行率【Ａ】100%7.过程指标手术核查执行率★【Ａ】100%8.过程指标手卫生知识知晓率【Ｃ】100%9.过程指标手卫生依从性（执行率）【Ｃ】100%（手术室）【Ａ】≥95%10.过程指标手卫生（洗手）正确率【Ｃ】手卫生正确率100%(手术室、NICU等)【B】洗手正确率90%【A】洗手正确率≥95%11.过程指标特殊药品存放符合率【Ａ】100%

6、12.过程指标特殊药品标识符合率【Ａ】100%13.过程指标发药到口率≥95%14.过程指标标本采集合格率【Ａ】≥95%15.过程指标急诊标本送检合格率≥95%16.过程指标标本交接制度与流程知晓率【Ａ】100%17.过程指标危急值报告接收率95%18.过程指标危急值报告处置合格率★100%19.过程指标高危患者入院时跌倒、坠床风险评估率【Ｂ】≥90%【Ａ】100%20.过程指标跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率【Ｂ】≥95%21.过程指标高危患者入院时压疮风险评估率【Ｃ】≥90%【Ａ】100%22.过程指标医疗安全（不良）事件报告件数★（每百张床位年报告）

7、【Ｃ】≥10件【Ｂ】≥15件【A】≥20件23.过程指标不良事件报告制度知晓率★【Ｃ】100%（医务人员）【B】100%（全院员工）24.过程指标优质护理服务知晓率★【Ｃ】100%25.过程指标优质护理服务病房覆盖率★【A】100%26.过程指标绩效考核方案知晓率【Ｂ】≥80%1.过程指标分级护理正确执行率≥95%2.过程指标基础护理合格率★≥95%3.过程指标危重患者护理合格率≥95%4.过程指标围手术期护理合格率≥95%手术科室5.过程指标疼痛评估、干预与再评估率≥95%6.过程指标心理与健康指导合格率≥95%7.过程指标出院指导合格率≥95%8.过程指标护理

8、文书合格率