自体输血治疗知情同意书.doc

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1、深圳市第四（福田）人民医院广东医学院附属福田医院自体输血治疗知情同意书患者姓名性别年龄病区科室床号住院号手术名称拟行麻醉方式一、病情诊断及拟实施医疗方案1．患者基本情况：（1）诊断：、、（2）血型：（3）输血史：2．拟实施的自体输血方案：回收式自体输血：通过自体血液回收设备处理失血回收的血液，获得浓缩红细胞，可减少或不用异体血。3．自体输血的原因和目的：自体输血是一种有效的治疗手段。可以避免经血液传播疾病，对一时无法获得同型血的患者也是唯一血源；可避免同种免疫反应的产生；4．拟实施输血方案的风险和注意事项：在采集过程中也存在一定的风险，可能出现的医疗意外、并发症

2、包括但不限于：（1）感染；（2）急性肺水肿；（3）血压下降；（4）心律失常等；（5）溶血反应；（6）其他：二、医师声明1．根据患者的病情，需要进行自体输血。一般来说是安全的，但也不能完全排除发生上述医疗风险的概率。因此，一旦发生上述风险或其他意外情况，医师将从维护患者利益出发积极采取应对措施。2．我已用患者所能了解的方式，解释了输血治疗的相关信息，特别是下列事项：①拟实施输血方案的原因、目的、风险；②并发症及处理方式；③不实施输血方案可能发生的后果及其它可替代诊疗方式。3．自体输血采血前注意事项：（1）采血者5天内没有口服阿斯匹林类药物及抗凝类药物。（2）妇女月

3、经期，或者有其他不适疾病。（3）非空腹采血，采血后适当饮糖水（非糖尿病人），休息十分钟，24小时不做剧烈运动。（4）其它：医师签名：年月日三、患方声明1．医师已向我解释输血相关利弊事项，我已经了解实施该医疗措施的必要性、步骤、风险、成功率之相关信息和不实施该医疗措施的风险。2．医师已向我解释，并且我已经了解选择其它医疗措施之风险。3．我了解该医疗措施可能是目前最适当的选择，但是仍然存在风险且无法保证一定能够达到预期目的。4．我已经向医师如实介绍了病史，尤其是与本医疗措施有关的病史。5．紧急情况处置授权。本人明白除了医生告知的危险以外，医疗方案实施中有可能出现其他

4、危险或者预想不到的情况，在此我也授权医师，在遇到预料之外的紧急、危险情况时，从考虑本人利益角度出发，按照医学常规予以处置。基于上述声明，我（填同意或不同意）对我实施该项医疗措施。患者本人签字：患者家属签字：家属与患者关系：年月日