新版护理病历书写规范培训.ppt

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1、新版护理病历书写与注意点是指护士在临床护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和。护理病历？护理病历作用是医疗过程的载体和书证体现护理质量和专业水平是医护信息共享平台是教学、科研重要资料电子病历与纸质病历具有同等效力新版《病历书写规范》概况第一章病历书写的基本规则和要求第二章病历的格式与内容第三章各专科病历书写要求第四章中医科病历书写要求第五章病程记录及其他记录第六章常用检查申请报告单第七章护理病历书写要求第八章病历管理第九章表格式病历第十章病历书写规范相关法律摘要第十一章附录第一节体温单第二节医嘱单第三节护理记录单第四节手

2、术清点记录单第七章护理病历书写要求新版《病历书写规范》概况内容一、指导思想二、书写原则三、基本规则和要求四、修改部份说明五、书写注意点一、指导思想1、适应卫计委有关文件精神简化病历书写的通知电子病历相关要求等级医院评审要求2、统一规范病历书写3、与临床护理相适应1、符合“病历书写的基本规则和要求”2、客观、真实、准确、及时、规范3、应与其它病历资料有机结合，相互统一4、均可采用表格式5、可按规范要求使用电子病历二、护理书写应遵循的原则三、基本规则和要求1、病历应使用蓝黑墨水、碳素墨水书写；需复写的资料可用蓝黑或黑色签字笔、园珠笔书写；

3、2、书写错误应在错字、错句上用双横线标示不得抹去原来字迹；3、上级护士修改病历必须用红笔，签名应在左侧并用∕相隔；4、应用中文和医学术语，表述准确、语句通顺、标点正确5、使用阿拉伯数字写日期、时间。应采用24小时制国际记录方式：2013－08－0815：08四、修改部份说明1、护理病历表单2、体温单3、医嘱单4、护理记录单5、手术清点记录单四、修改部份说明1、护理病历表单（入档病历）体温单长期医嘱单临时医嘱单护理记录单手术清点记录单取消了长期医嘱执行单危重、一般护理记录单二合一手术护理记录单改为手术清点记录单其余需主管部门备案审批简化

4、了表单四、修改部份说明1、护理病历表单：体温单长期医嘱单临时医嘱单手术清点记录单各类护理记录单按样本印制（不能自制）可参考附件模板自行设计按有关规定上报备案四、修改部份说明2、体温单：增加了“耳温”的测试与记录－－临床需求△：蓝色空心三角形增加了“身高”项目“☆”表示人工肛门取消了“请假”审批方面内容卫计委要求“核查护士”四、修改部份说明3、医嘱单：长期医嘱单：医生也要学习第七章如何开医嘱？医嘱格式、医嘱要求等均未更改四、修改部份说明3、医嘱单：临时医嘱单：“执行者签名”原“执行护士签名”增加“审核者签名”原无此项4、护理记录单四、修

5、改部份说明4、护理记录单四、修改部份说明4、护理记录单4、护理记录单四、修改部份说明4、护理记录单四、修改部份说明护理记录单书写举例昏迷患者突发头痛伴意识不清一天入院患者平车送入病房，全身皮肤无破损，口腔有异味，口腔粘膜无破损，Braden评分11分，跌倒评分2分。带入胃管、尿管各一根，胃管长度61cm，使用气垫床，予口腔护理，心电监护，尼莫地平输入速度4ml/h，目标血压为150~140mmHg尼莫地平输入速度6ml/h四、修改部份说明5、手术清点记录单强化了手术器械、物品等的清点可设计专科手术清点记录单五、书写注意点1、注意把握书

6、写度2、记录要体现护理内涵五、书写注意点1、注意把握书写度不要书写过多，增加护士书写负担不要记录过少，仅危重病人才记录增加表单要按规范备案五、书写注意点1、注意把握书写度2、记录要体现护理内涵五、书写注意点2、记录要体现护理内涵内容确切：如意识的描述应：清醒、模糊、嗜睡、浅昏迷、深昏迷等客观真实：记录客观内容。包括听到的、看到的、嗅到的、已做的，不能夹杂主观想象。重点突出记录要反映专科特点重视检验结果更要关注阳性症状体征前后记录要连贯和医生协调一致重要的健康教育的内容要记录五、书写注意点护士“责任心”护士与病人距离护士专科水平护理质量

7、法律意识等护理病历——折射、考量新版《病历书写规范》培训理解落实高度重视病历书写谢谢聆听！