中风临床路径标准住院表单.doc

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1、缺血中风（脑梗死）急性期中医临床路径标准住院表单Ⅰ适用对象：第一诊断为缺血中风（脑梗死）（TCD编码：BNG080、ICD-10编码：I63）疾病分期为急性期患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：发病时间：年月日住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日≤14天实际住院日：天时间   年  月 日（第1天）年  月 日（第2～3天）主要诊疗工作□询问病史与体格检查□进行神经功能缺损程度评估、危险性评估、实施溶栓应用评估等□采集中医四诊信息□进行中医证候判断□完成病历书写和病程记录□初步拟定诊疗方案□完善辅助检查□密切观察、防治并发症，必要时监护□与家属沟通，交代病情及注意事项□

2、病重患者继续重症监护□采集中医四诊信息□进行中医证候判断□防治并发症□完成病程记录□上级医师查房□完善入院检查重点医嘱长期医嘱□中风病护理常规□分级护理□病重或病危通知□病情较重者可重症监护□低盐低脂饮食或糖尿病饮食□流食或半流食或鼻饲饮食□中医辨证□口服中药汤剂□静点中药注射液□口服中成药□内科基础治疗□病情平稳者早期康复临时医嘱□血常规□尿常规□便常规+潜血□肝功能、肾功能、电解质□血脂、血糖□凝血检查□血压监测□心电图□胸部X线透视或胸部X线片□血管功能评价（颈动脉B超）□头颅影像学检查（CT或MRI）长期医嘱□中风病护理常规□分级护理□病重或病危通知□低盐低脂饮食或糖尿

3、病饮食□流食或半流食或鼻饲饮食□病情较重者重症监护□中医辨证□口服中药汤剂□静点中药注射液□口服中成药□内科基础治疗□良肢位摆放和关节被动运动□病情平稳者针灸治疗□病情平稳者康复训练临时医嘱□继续完善入院检查 主要护理工作□护理常规□完成护理记录□I级护理□观察并记录病情变化及救治过程□配合监护和急救治疗□静脉抽血□配合急救和治疗□制定规范的护理措施□生活与心理护理□根据患者病情和危险性，分层指导患者的康复和锻炼病情变异记录□无 □有，原因：1.2.□无 □有，原因：1.2.责任护士签名  医师签名  时间   年  月 日（第4～9天）   年  月 日（第10～13天）  

4、 年  月 日（第14天）   主要诊疗工作□上级医师查房与诊疗评估□完成上级医师查房记录□采集中医四诊信息□进行中医证候判断□防治并发症□治疗效果、危险性和预后评估□上级医师查房与诊疗评估，明确是否出院□完成上级医师查房记录□采集中医四诊信息□进行中医证候判断□加强中医康复评价与实施□防治并发症□干预危险因素□确定个体化二级预防方案□康复疗效、预后和出院评估□进行健康宣教□初步形成康复和二级预防方案□交代出院后注意事项和随访方案□完成出院总结□通知出院  重 点 医嘱     长期医嘱□中风病护理常规□分级护理□低盐低脂饮食或糖尿病饮食□中医辨证□口服中药汤剂□静点中药注射液

5、□内科基础治疗□病情平稳者针灸治疗□病情平稳者推拿治疗□病情平稳者予早期康复□其他疗法临时医嘱□复查异常检查的项目□病情变化时随时进行中医辨证长期医嘱□中风病护理常规□分级护理□低盐低脂饮食或糖尿病饮食□中医辨证□口服中药汤剂□内科基础治疗□针灸□推拿□康复训练□其他疗法临时医嘱□复查异常检查的项目□酌情进行认知功能评价□病情变化时随时进行中医辨证出院医嘱□出院带药□门诊随诊 主要护理工作□配合治疗□生活与心理护理□根据患者病情指导患者的康复和锻炼□配合康复□配合治疗□生活与心理护理□根据患者病情指导患者的康复和锻炼□配合康复□配合健康宣教□协助患者办理出院手续□出院指导□健康

6、宣教病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.责任护士签名   医师签名