支气管肺炎临床路径.doc

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1、支气管肺炎临床路径一、支气管肺炎临床路径标准及住院流程（一）适用对象第一诊断为支气管肺炎（二）诊断依据。根据《实用小儿呼吸病学》、《诸福棠实用儿科学》和《儿童社区获得性肺炎管理指南》。1.病史2岁以内婴幼儿多见，大多数有受凉或接触呼吸道感染病人的病史，起病多数较急，早期出现上呼吸道感染的症状，部分可有高热、精神不振、食欲减退，小婴儿可有呕吐、腹泻等消化道症状，重症患儿出现精神萎靡、烦躁不安、气促、喘息，甚至发绀、呼吸困难。2.体征呼吸频率增快；鼻翼煽动和（或）吸气性三凹征，重者表现为呼吸困难；肺部听诊闻固定中细湿罗音

2、，部分可有哮鸣音。3.辅助检查病毒感染时外周血白细胞总数多正常或降低，淋巴细胞比例增高；细菌感染时外周血白细胞多升高，中性粒细胞比例增加，严重感染者可出现杆状核细胞增高（核左移）。继发感染者痰涂片革兰染色可发现感染菌；痰培养常见细菌有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌等。咽拭子病毒检测常见为呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒A/B、副流感病毒、人类偏肺病毒等。感染支原体、衣原体、腺病毒、呼吸道合胞病毒、嗜肺军团菌等时，其血清学抗体滴度在急性期明显升高。发生菌血症或败血症血培养

3、可阳性。病情较重的患儿血气分析可有呼吸性酸中毒，甚至发生Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭。胸部X线早期肺纹理增强，透光度减低，以后两肺下野、中内带出现大小不等的斑点或斑片状影，或融合成大片阴影，可有肺气肿、肺不张；合并脓胸、脓气胸时出现相应X线表现。对胸片未能显示肺炎征象而临床又高度怀疑肺炎或胸片难以明确肺炎部位和范围以及判断是否有无纵膈内病变患儿可行胸部CT检查。支气管检查具有重要的诊断及治疗意义，其适应症包括：①肺不张及大片肺实变；②局限性肺气肿；③节段性或大叶性肺炎；④留取肺泡灌洗液标本做病原学检查。轻症支气管肺炎的肺功能基

4、本正常；部分病毒、支原体感染者急性期小气道存在阻塞性通气障碍；较重患儿可显示气道阻塞和一定程度的限制性通气障碍。4.临床严重程度的评估年龄期轻度支气管肺炎重度支气管肺炎婴幼儿1、腋温＜38.5℃1、腋温≥38.5℃2、呼吸增快，但每分钟＜70次2、每分钟RR≥70次（除外发热、哭吵等影响）3、正常进食3、胸壁吸气性凹陷4、鼻翼扇动、发绀、间歇性呼吸暂停、呼吸呻吟5、拒食年长儿1、腋温＜38.5℃1、腋温≥38.5℃2、呼吸增快，但每分钟＜50次2、每分钟RR≥55次（除外发热、哭吵等影响）3、无脱水征象3、鼻翼扇动、

5、发绀、呼吸呻吟4、有脱水征象（三）治疗方案的选择。根据《临床诊疗指南－小儿内科分册》、《实用小儿呼吸病学》、《诸福棠实用儿科学》。1.保持呼吸道通畅（1）加强呼吸道管理：痰多者合理应用雾化吸入从而稀释痰液，易于痰液排出，雾化后及时予以拍背、吸痰，以保持呼吸道通畅。（2）解痉平喘：当患儿有明显喘息时可使用支气管扩张剂，如吸入短效β2受体激动剂（如沙丁胺醇、特布他林）和胆碱能受体拮抗剂（异丙托溴铵溶液等）可使喘息症状得到改善，也可联合应用吸入性糖皮质激素加强解痉平喘的疗效，亦可应用茶碱类药物解痉平喘。2.止咳祛痰：对于频

6、繁干咳影响睡眠及休息者，可服用少量镇咳药物和（或）H受体阻滞剂，也可选用黏液溶解剂。3.抗病原药物治疗：（1）抗病毒治疗：主要是加强护理、对症支持治疗。（2）抗生素治疗1）轻度支气管肺炎可以口服抗生素治疗。对1~3个月龄患儿：要警惕沙眼衣原体、病毒、百日咳杆菌和肺炎链球菌（SP），可以首选大环内酯类抗生素。对4个月龄~5岁患儿：除呼吸道合胞病毒外，主要病原是肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌，首选口服阿莫西林，也可选择阿莫西林/克拉维酸钾（7:1剂型）、头孢羟氨苄、头孢克洛、头孢丙烯、头孢地尼等。我国肺炎链球菌对大

7、环内酯类抗生素高度耐药，克拉霉素、阿奇霉素可作为替代选择。对＞5岁~18岁患儿：主要病原肺炎链球菌外，非典型病原体肺炎支原体、衣原体感染亦多见，可以首选大环内酯类口服，8岁以上儿童也可以口服多西环素。若起病急、伴脓痰，应疑及SP感染所致，可联合阿莫西林口服。2）重度支气管肺炎可以首选下列方案之一，胃肠道外给药：阿莫西林/克拉维酸钾（2:1）或氨苄西林/舒巴坦（2:1）；头孢呋辛或头孢曲松或头孢噻肟；怀疑金黄色葡萄球菌肺炎，选择苯唑西林或氯唑西林，万古霉素不作首选；考虑合并有肺炎支原体或肺炎衣原体肺炎，可以联合使用大环

8、内酯类+头孢曲松/头孢噻肟。3）目标治疗——病原菌一旦明确，选择抗生素就是针对该病原。　肺炎链球菌：青霉素敏感型肺炎链球菌（PSSP）首选青霉素，青霉素中介型肺炎链球菌（PISP）首选大剂量青霉素或阿莫西林，青霉素耐药型肺炎链球菌（PRSP）首选头孢曲松、头孢噻肟、万古霉素。流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌：首选阿莫西林/克拉维酸钾、氨苄西林/舒巴坦，