机械通气的撤离-我会怎 么做.ppt

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1、呼吸机撤离—weaning、宿州市立医院重症医学科郭锋Contents规范化撤机的策略困难撤机的原因及处理方法撤机相关基本概念机械通气的目标改善氧合改善通气维持肺容积减少呼吸做功Subtitle撤离呼吸机终极目标以下哪些情况可以称为成功撤机？A完全脱离呼吸机，并能够去除气管插管B完全脱离呼吸机，但需要保留气管插管/气管切开管C完全脱离有创呼吸机，需持续无创呼吸机辅助D完全脱离有创呼吸机，需间断无创呼吸机辅助E间断脱离有创呼吸机F完全脱离呼吸机并去除人工气道，但24小时内再插管G完全脱离呼吸机并去除

2、人工气道，但48小时内再插管H完全脱离呼吸机并去除人工气道，但72小时内再插管撤机的概念定义机械通气患者逐渐降低机械通气支持水平自主呼吸逐渐增强/自主呼吸做功逐渐增加最终脱离呼吸机的过程KEYPOINT撤机≠拔管撤机ing不同脱机结果的分布比例EurRespirJ.2007,29:1033-1056撤机时机的选择至关重要尽早撤机并解除人工气道可减少过早中断通气或拔管可导致VILI风险通气性肌肉疲劳院内感染肺炎气体交换失败气压伤气道保护丧失不必要的镇静重复插管其它器官发生MV副作用通气依赖高VAP撤机

3、时机临床选对了吗？脱机过程中出现自行拔管的患者，约50%无需再次插管撤机时间占总机械通气时间的40-50％再插管使患者的院内获得性肺炎增加8倍，死亡风险增加6-12倍TobinMJ.5thInternationalConsensusConferenceinIntensiveCareMedicine,2005Late?Contents撤机相关基本概念规范化撤机的策略困难撤机的原因及处理方法如何进行规范化撤机？以下哪些是进行规范化撤机的步骤？A机械通气后每天评估，判断能否撤机B机械通气后隔日评估，判断能

4、否撤机C机械通气后临床医生判断评估时机，判断能否撤机D筛查通过后进行SBT，若SBT失败，每12h重新行SBTE若SBT失败，每24h重新行SBTF若SBT失败，每48h重新行SBTGSBT过程中必须行血气分析了解患者氧合及通气情况HSBT通过，则可考虑撤机拔管，但必须做好吸痰、雾化等气道管理ISBT通过，高危患者必须评估气道自洁能力及通畅性JSBT通过，所有患者必须评估气道自洁能力及通畅性标准撤机步骤每天判断患者是否具备撤机前提自主呼吸能力测试SBT推荐级别：A级拔除气管插管从患者接受机械通气开始

5、failure次日重新判断患者是否具备撤机前提寻找并纠正导致SBT失败的原因，每24h进行一次SBT气道开放和气道自洁能力评估successsuccessfailuresuccessfailure人工气道IntensiveCareMed.2004,30:536-555每日筛查①导致呼吸衰竭的基础疾病好转，无新发疾病②氧合充分③血流动力学稳定④患者有自主呼吸氧合指数>150-200mmHg;PEEP≤5-8cmH2O；FiO2≤0.4-0.5；pH≥7.25MV<15L/min没有活动性的心肌缺血没有

6、临床上的低血压(患者无需使用血管活性药物维持血压，仅使用小剂量的血管活性药如多巴胺或多巴酚丁胺<5ug/kg/min)没有持续应用镇静药Chest,2001,120:375s-395s实验前评价SBT的方法T管直接断开呼吸机，并通过T管吸氧低水平CPAP将呼吸机调整至CPAP模式，压力一般设为5cmH2O低水平PSV将呼吸机调整至PSV模式，支持压力一般设为5～7cmH2O气管导管补偿（ATC，automatictubecompensation)SBT观察的时间A3minB10minC30minD6

7、0minE90minF120min先进行3minSBT通过后再行30-120minSBT30-120min评判效果无差异DojatM.AmJRespirCritCareMed,1996,153:997-1004EstebanA..AmJRespirCritCareMed,1997,156:459-465BaileyCR.Anaesthesia,1995,50:677-681PerrenA.IntensiveCareMed,2002,28:1058-1063试验终止标准SBT成功的客观指标动脉血气指标

8、FiO2<40%，SPO2≥85～90%，PaO2≥50～60mmHgpH≥7.32PaCO2增加≤10mmHg血流动力学稳定HR<120～140次/分或改变<20%SBP<180～200并>90mmHg；血压改变<20%不需要用血管活性药物呼吸指标呼吸频率≤30～35次/分；呼吸频率改变<50%如何看待实验结果SBT成功不代表拔管成功在拔管前您会常规评估患者气道通畅情况吗？会不会只评估高危患者在拔管前您会常规评估患者气道自洁能力吗？会不会只评估高危患者上起到阻塞上气