浙江省出院病历排序方法.doc

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1、浙江省出院病历排序方法（2014年5月1日执行）分类内容备注病历首页住院病历首页入院许可证（如有）患者信息修正申请表（如有）质控表单各类疾病评价表或临床路径表单（如有）入院记录入院记录、入院时相关专科评估表（如有），再次入院记录或24小时内入出院记录或24小时内死亡记录病程记录首次病程录日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交接班记录、转入转出记录（转科、接科记录）、阶段小结、抢救记录等按时间顺序排列手术相关记录与资料术前讨论记录（如有）有创诊疗相关资料参照本顺序排列术前小结重大疑难手术审批记录（如有）手术知情同意书手

2、术植入材料收费知情同意书麻醉知情同意书麻醉术前访视单手术部位确认图表（如有）手术安全核查表手术风险评估表手术清点记录麻醉记录单手术记录单术中谈话记录（如有）麻醉术后观察记录(如在麻醉记录单背面，此条忽略)手术室护理记录单麻醉复苏记录手术室随访护理记录单（如有）术后首次病程录术后谈话记录续日常病程记录出院记录（死亡记录）死亡病例讨论记录/尸检报告（如有）知情告知及谈话记录授权书同一类目下同意书按时间排序输血知情同意书（包括使用血液制品）特殊检查、特殊治疗知情同意书病情谈话：病危（重）通知书、72小时谈话记录、自动出院谈话记录等另立单

3、页的谈话记录其他由医生签署的知情同意书（专病知情同意书等）由护士签署的知情同意书其他（1）单位介绍信及我院证明、各种审批备案单（2）含告知事项的检查预约单会诊单会诊记录单（中医处方贴于中医科会诊单上）按会诊时间顺序排列专科评估、记录单相关专科评估、记录单按项目时间排列；同一项目多次记录，归类后按日期顺序排列检查检验报告病理资料(1)病理报告单(2)免疫组化（包括术中冰冻快速病理报告单）检验报告按报告时间顺排辅助检查按项目时间排列；同一项目多次检查，归类后按时间顺序排列放射影像检查X光、CT、MRI、ECT、PET等体温单体温单按时

4、间顺序排列医嘱单长期医嘱各项分别按时间顺序排列临时医嘱中医处方专科专项治疗医嘱单护理记录护理入院评估单按时间顺序护理记录单（包括病重、病危患者护理记录）护理健康教育评价单（如有）住院患者健康问题表（如有）其他评估、记录单及交接单其它留抢病历门诊病历入院前外院病历、报告单原件或复印件等