内镜与微创器械消毒灭菌质量评价细则.doc

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1、八、内镜与微创器械消毒灭菌质量评价细则（100分）项目评价要求标分评价方法得分管理制度1.根据卫医管评价便函［2011］151号《内镜与微创器械消毒灭菌质量评价指南(试行)》制定本室工作制度、清洗消毒灭菌操作流程等，并将操作流程上墙。2.根据制度操作规程，定期进行自查，持续改进。3.对主管部门反馈的问题，进行原因分析，提出改进措施，追踪质量检查。。4.从事内镜消毒灭菌工作人员应参加内镜消毒灭菌知识培训，并接受了相关的医院感染管理知识培训，考核合格，有记录。10查看资料、提问医务人员知识掌握情况。一项不符合要求扣2分。基本要求

2、5.消毒灭菌室独立设置，标识明确，通风良好6.内镜诊疗室应设有诊疗床、吸引器、治疗车等7.不同部位内镜的诊疗工作分室或分时间段进行。不同部位内镜的消毒灭菌工作的设备应当分开。8.灭菌内镜的诊疗应在达到手术室标准的区域内进行，并按手术区域的要求进行管理。9.工作人员消毒灭菌内镜时，应当穿戴必要的防护用品，包括工作服、防渗透围裙、口罩、帽子、手套等。10.内镜及附件数量配置充足，数量应当与接诊病人数相适应。11.配有专用流动水消毒灭菌槽（四槽或五槽）、负压吸引器、超声清洗机、高压水枪、干燥设备、计时器、通风设施，50M注射器、各

3、种刷子、纱布、棉棒等。12.配备合格的消毒灭菌剂、多酶洗液、75%乙醇13.凡进入人体无菌组织、器官或者经外科切口进入人体无菌腔室的内镜及附件，如腹腔镜、关节镜、脑室镜、膀胱镜、宫腔镜等，必须灭菌。14.凡穿破黏膜的内镜附件，如活检钳、高频电刀等，必须灭菌。15现场查看布局、标识、区域划分、内镜配置，一项不符合要求扣2分。41.凡进入人体消化道、呼吸道等与黏膜接触的内镜，如喉镜、气管镜、支气管镜、胃镜、肠镜、乙状结肠镜、直肠镜等，应当按照《内镜清洗消毒技术操作规范》的要求进行高水平消毒。2.内镜及附件用后应当立即清洗、消毒或

4、者灭菌。3.使用的消毒剂、消毒器械或者其他消毒设备，必须符合《消毒管理办法》的规定4.内镜及附件的清洗、消毒或者灭菌时间应当使用计时器控制。5.禁止使用非流动水对内镜进行清洗。6.做好内镜消毒灭菌的登记工作，登记内容应当包括，就诊病人姓名、使用内镜的编号、清洗时间、消毒时间以及操作人员姓名等事项。软式内镜的清洗与消毒7.软式内镜使用后应当立即用湿纱布擦去外表面污物，并反复送气与送水至少10秒钟，取下内镜并装好防水盖，置合适的容器中送消毒灭菌室。8.清洗步骤、方法严格按照水洗、酶洗、清洗三步按标准执行。9.软式内镜采用化学消毒

5、剂进行消毒或者灭菌时，应当按照使用说明进行，并进行化学监测和生物学监测。10.采用2%碱性戊二醛浸泡消毒或者灭菌时，应当将清洗擦干后的内镜置于消毒槽并全部浸没消毒液中，各孔道用注射器灌满消毒液。11.非全浸式内镜的操作部，必须用清水擦拭后再用75%乙醇擦拭消毒。12.需要消毒的内镜采用2%碱性戊二醛灭菌时，浸泡时间为：（1）胃镜、肠镜、十二指肠镜浸泡不少于10分钟；（2）支气管镜浸泡不少于20分钟；（3）结核杆菌、其他分枝杆菌等特殊感染患者使用后的内镜浸泡不少于45分钟。13.需要灭菌的内镜采用2%碱性戊二醛灭菌时，必须浸泡

6、10小时。14.现场查看、提问、查看工作记录。一项不符合要求，扣2分。4当日不再继续使用的胃镜、肠镜、十二指肠镜、支气管镜等需要消毒的内镜采用2%碱性戊二醛消毒时，应当延长消毒时间至30分钟。1.内镜从消毒槽取出前，消毒灭菌人员应当更换手套，按照规范的方法、步骤进行冲洗和干燥。2.采用化学消毒剂浸泡灭菌的内镜，使用前必须用无菌水彻底冲洗，去除残留消毒剂。3.内镜附件：活检钳、细胞刷、切开刀、导丝、碎石器、网篮、造影导管、异物钳等内镜附件必须一用一灭菌。首选方法是压力蒸汽灭菌，也可用环氧乙烷、2%碱性戊二醛浸泡10小时灭菌。4

7、.弯盘、敷料缸等应当采用压力蒸汽灭菌；非一次性使用的口圈、注水瓶、连接管可采用有效氯含量为500毫克/升的含氯消毒剂浸泡消毒30分钟，消毒后用无菌水彻底冲净残留消毒液，干燥备用。注水瓶内的用水应为无菌水，每天更换。5.灭菌后的附件应当按无菌物品储存要求进行储存。6.每日诊疗工作结束，用75%的乙醇对消毒后的内镜各管道进行冲洗、干燥，储存于专用洁净柜或镜房内。镜体应悬挂，弯角固定钮应置于自由位。7.储柜内表面或者镜房墙壁内表面应光滑、无缝隙、便于清洁，每周清洁消毒一次。有记录。8.每日诊疗工作结束，将吸引瓶、吸引管经清洗后，用

8、有效氯含量为500毫克/升的含氯消毒剂或者2000毫克/升的过氧乙酸浸泡消毒30分钟，刷洗干净，干燥备用；将清洗槽、酶洗槽、冲洗槽经充分刷洗后，用有效氯含量为500毫克/升的含氯消毒剂或者2000毫克/升过氧乙酸擦拭。9.消毒槽在更换消毒剂时必须彻底刷洗。10.每日诊疗工作开始前，必须对当